جراحة سرطان الثدي | الدكتور وو جيونج (جراحة الثدي) | مركز شنغهاي الطبي السريري

عن الدكتورة وو جيونغ

الدكتورة وو جيونغ هي مديرة قسم جراحة الثدي في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان - المؤسسة الرائدة في الصين لعلاج الأورام وأحد أكبر مراكز جراحة سرطان الثدي في العالم من حيث حجم الحالات. وهي قائدة معترف بها وطنياً في جراحة سرطان الثدي، وإعادة البناء بالتقنيات الأورام البلاستيكية، وإجراءات العقدة الليمفاوية الحارسة، مع خبرة خاصة في الحفاظ على الثدي بتوجيه العلاج الكيميائي المساعد، وإعادة تشكيل الثدي بتقنيات إزاحة الحجم، وتوجيه العقدة الليمفاوية الحارسة بالفلورسنت. تتميز ممارسة الدكتورة وو بفلسفة أن جراحة سرطان الثدي يجب أن تحقق هدفين متزامنين: الشفاء الأورامي والحفاظ على صورة جسم المريضة، ورفاهيتها النفسية، وجودة حياتها. وقد كان فريقها في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان رائداً في دمج توجيه العقدة الليمفاوية الحارسة بالمتعقب المزدوج، وتقنيات الأورام البلاستيكية من المستوى الثاني، والمماثلة للثدي المقابل في سير عمل جراحي واحد للمريضات الشابات المصابات بسرطان الثدي المتقدم محلياً.

نظرة عامة على الحالة

حضرت السيدة صوفي مارتن، محاضرة جامعية فرنسية تبلغ من العمر 35 عامًا ومقيمة في شنغهاي، غير متزوجة وليس لديها أطفال، ولديها رغبة قوية في الحفاظ على الخصوبة ومظهر الثدي، مع تاريخ لمدة ثلاثة أشهر لتضخم تدريجي في كتلة الثدي الأيسر. كشف الفحص عن كتلة صلبة قليلة الحركة بحجم 4 سم × 3 سم في الربع العلوي الخارجي مع تضخم في العقدة الليمفاوية الإبطية اليسرى. أكدت الخزعة الأساسية وجود سرطان قنوي غازي من الدرجة الثانية، سلبي لمستقبلات الإستروجين (ER)، سلبي لمستقبلات البروجسترون (PR)، إيجابي لمستقبلات HER2 (3+)، Ki-67 40% - النوع الفرعي الإيجابي لـ HER2، المرحلة cT2N1M0 (IIB). كانت اختبارات BRCA1/2 سلبية. قرر الفريق متعدد التخصصات العلاج الكيميائي المساعد TCbHP (دوكيتاكسيل، كاربوبلاتين، تراستوزوماب، بيرتوزوماب) لأربع دورات لتقليل حجم الورم وتهيئة الظروف للحفاظ على الثدي. بعد أربع دورات، تقلص حجم الورم إلى 1.2 سم × 0.8 سم في التصوير بالرنين المغناطيسي. أجرت الدكتورة وو جيونغ جراحة الحفاظ على الثدي بالتقنيات الأورام البلاستيكية باستخدام إزاحة الحجم مع سديلة غدية ذات ساق سفلية، وخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة باستخدام متعقب ICG الفلوري المزدوج بالإضافة إلى أزرق الميثيلين، وجراحة تصغير الثدي المقابل في نفس الوقت لتحقيق التناظر. تم تحديد ثلاث عقد ليمفاوية حارسة؛ أظهرت إحداها نقائل ميكروسكوبية (<2 مم)؛ تم الاستغناء عن استئصال العقد الليمفاوية الإبطية وفقًا لمعايير ACOSOG Z0011. التشخيص النهائي: ورم بحجم 1.0 سم، حواف نظيفة (>2 مم)، درجة ميلر-باين 5 (استجابة مرضية شبه كاملة). خرجت المريضة بعد 24 ساعة مع نتائج تجميلية ممتازة وعادت للتدريس بعد ستة أسابيع.

خلفية المريضة

• الاسم / الجنسية: السيدة صوفي مارتن (اسم مستعار) — فرنسية؛ محاضرة جامعية مقيمة في شنغهاي
• العمر / الجنس: أنثى تبلغ من العمر 35 عامًا؛ غير متزوجة؛ لا تنجب؛ أولويات قوية للحفاظ على الخصوبة ومظهر الثدي
• الشكوى الرئيسية: كتلة في الثدي الأيسر لمدة 3 أشهر، تتضخم تدريجياً
• الفحص: كتلة في الربع العلوي الخارجي الأيسر بحجم 4 سم × 3 سم؛ صلبة؛ قليلة الحركة؛ حواف غير محددة جيداً؛ عقدة ليمفاوية إبطية يسارية متضخمة بحجم حوالي 1.5 سم؛ الثدي الأيمن والإبط طبيعيان
• التصوير: تصوير الثدي بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية — كتلة غير منتظمة عالية الكثافة مع تكلسات دقيقة؛ BI-RADS 5؛ سماكة القشرة الليمفاوية الإبطية مع فقدان السرة الدهنية
• الباثولوجيا: سرطان قنوي غازي من الدرجة الثانية؛ ER(-)، PR(-)، HER2(3+)، Ki-67 40%
• المرحلة: cT2N1M0 — المرحلة IIB؛ النوع الفرعي الإيجابي لـ HER2
• الوراثة: BRCA1/2 سلبية

العلاج التمهيدي وتخطيط الجراحة

الأساس المنطقي للنهج التمهيدي

كانت الجراحة المباشرة لورم HER2 الإيجابي بحجم 4 سم مع إصابة العقد الليمفاوية الإبطية تتطلب استئصال الثدي الكلي وتشريح العقد الليمفاوية الإبطية - وهي نتيجة مدمرة لمريضة تبلغ من العمر 35 عامًا ولديها أولويات قوية تتعلق بصورة الجسم. يُعد سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 من أكثر الأنواع الفرعية حساسية للعلاج الكيميائي، مع معدلات استجابة مرضية كاملة تتراوح من 40 إلى 60% مع حصار HER2 المزدوج. يخدم العلاج التمهيدي غرضين: تقليص حجم الورم لتمكين الحفاظ على الثدي؛ واختبار حساسية العلاج الكيميائي في الجسم الحي - حيث تتنبأ الاستجابة المرضية أثناء الجراحة بالتشخيص طويل الأمد وتوجه اختيار العلاج المساعد.

نظام العلاج التمهيدي: TCbHP

• النظام: دوكيتاكسيل + كاربوبلاتين + تراستوزوماب + بيرتوزوماب (TCbHP) — أربع دورات
• الأساس المنطقي: حصار HER2 المزدوج (تراستوزوماب + بيرتوزوماب) مع العلاج الكيميائي القائم على البلاتينوم — نظام العلاج التمهيدي القياسي لسرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 وفقًا لأدلة تجارب NEOSPHERE و TRYPHAENA
• التحمل: سمية يمكن إدارتها؛ لم تتطلب تخفيضات في الجرعة؛ تم الانتهاء من استشارة حفظ الخصوبة وتجميد البويضات قبل بدء العلاج الكيميائي

تقييم الاستجابة

• الفحص السريري: تقلص الورم إلى حوالي 1.5 سم؛ أصبح طرياً؛ لم تعد العقدة الليمفاوية الإبطية ملموسة
• التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي: ورم متبقٍ بحجم 1.2 سم × 0.8 سم في البرنشيمة العميقة للربع العلوي الخارجي؛ لا توجد آفات قمرية؛ العقد الإبطية سلبية شعاعياً
• تصنيف الاستجابة: استجابة جزئية (PR)؛ استئصال R0 مع الحفاظ على الثدي ممكن

تقييم الدكتورة وو جيونغ قبل الجراحة: يخبرنا التصوير بالرنين المغناطيسي أن الورم قد استجاب بشكل جميل - من 4 سنتيمترات إلى ما يزيد قليلاً عن سنتيمتر واحد. ولكن الموقع هو التحدي. الربع العلوي الخارجي هو الجزء الأكثر وضوحًا من الثدي. استئصال الكتلة القياسي هنا يترك تجويفًا واضحًا على الفور في أي ملابس. نحن بحاجة إلى إزالة الورم بهوامش كافية وفي نفس الوقت إعادة بناء العيب باستخدام نسيج المريضة الخاص - بحيث عندما تنظر في المرآة، ترى ثديًا، وليس ندبة. هذا ما توفره لنا الجراحة التجميلية للأورام.

الإجراء الجراحي

المرحلة الأولى - خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة بالمتعقب المزدوج

المتتبعات: فلوريسنت الإندوسيانين الأخضر (ICG) مع صبغة أزرق الميثيلين - تُحقن حول الورم وتحت الحلمة. تقنية المتتبع المزدوج ضرورية بعد العلاج التمهيدي: يزيد التليف الإبطي الناتج عن العلاج التمهيدي من معدل السلبية الكاذبة لخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة أحادية المتتبع (SLNB) إلى 12-14%؛ يقلل المتتبع المزدوج هذا المعدل إلى أقل من 8%.

توجيه الفلورسنت: نظام تصوير فلوريسنت بالأشعة تحت الحمراء القريبة يُستخدم لتصوير القنوات الليمفاوية الموسومة بـ ICG والعقد الحارسة في الوقت الفعلي - مما يوفر توجيهًا تشريحيًا لا يمكن لصبغة الزرقاء وحدها تحقيقه في إبط ليفي بعد العلاج التمهيدي.

حصاد العقدة الحارسة: تم تحديد ثلاث عقد ليمفاوية حارسة (مصبوغة بالأزرق ومضيئة): واحدة في المستوى الأول، واثنتان في المستوى الثاني. قسم مجمد أثناء الجراحة: عقدة واحدة تحتوي على نقائل ميكروسكوبية (<2 مم)؛ عقدتان سلبيتان.

قرار إدارة الإبط: وفقًا لمعايير تجربة ACOSOG Z0011 - ورم أولي T1-2، 1-2 عقدة حارسة مع نقائل ميكروسكوبية أو نقائل ماكروية، جراحة الحفاظ على الثدي مع العلاج الإشعاعي المخطط له للثدي بالكامل - تم الاستغناء عن تشريح العقد الليمفاوية الإبطية (ALND). يؤدي الاستغناء عن ALND إلى التخلص من السبب الرئيسي للوذمة اللمفية في الطرف العلوي بعد الجراحة، والتي تؤثر على 20-30% من المرضى بعد تشريح الإبط الكامل وهي اعتلال مدى الحياة.

ملاحظة جراحية للدكتورة وو: بيانات Z0011 لا لبس فيها: بالنسبة لمرضى T1-2 الذين لديهم 1-2 عقدة حارسة إيجابية ويتلقون علاجًا إشعاعيًا للثدي بالكامل، فإن تشريح الإبط لا يضيف أي فائدة للبقاء على قيد الحياة ويضيف اعتلالًا كبيرًا. الوذمة اللمفية ليست مضاعفة ثانوية. إنها حالة دائمة ومتطورة تؤثر على كل جانب من جوانب الحياة اليومية - الملابس، التمارين الرياضية، النشاط المهني. بالنسبة لمحاضرة تبلغ من العمر 35 عامًا تستخدم ذراعيها كل يوم، فإن تجنب الوذمة اللمفية ليس اعتبارًا لجودة الحياة. إنه ضرورة سريرية.

المرحلة الثانية - جراحة الحفاظ على الثدي بالتقنيات الورمية التجميلية

تصميم الشق: شق مضرب التنس على طول هامش الحلمة يمتد نحو الربع العلوي الخارجي - يجمع بين الوصول الأورامي وموضع الندبة الجمالية على طول الحدود الطبيعية للحلمة.

استئصال الورم: استئصال كامل للورم المتبقي بهامش محيطي 1 سم بما في ذلك اللفافة العميقة. أكد القسم المجمد أثناء الجراحة أن جميع الهوامش الستة سلبية - تم تحقيق استئصال R0 قبل الشروع في إعادة البناء.

جراحة التجميل الأورامي بإزاحة الحجم - سديلة غدية ذات ساق سفلية: تم تحريك النسيج الغدي للقطب السفلي من الثدي على ساقها الوعائية السفلية ودورانها باتجاه الأعلى والجانب لملء العيب في الربع العلوي الخارجي الناتج عن استئصال الورم. تستخدم تقنية إزاحة الحجم هذه نسيج الثدي الخاص بالمريضة - لا زراعات، لا موقع مانح - لاستعادة محيط الثدي وإزالة التقعر بعد استئصال الكتلة الذي كان سينتج خلاف ذلك عن استئصال الربع العلوي الخارجي.

إغلاق الجرح: طبقة غدية مغلقة بخيوط قابلة للامتصاص لإعادة تشكيل الطية تحت الثدي؛ جلد مغلق بخياطة تحت الجلد لتقليل الندوب.

ملاحظة فنية من الدكتورة وو: دوران الساق السفلية ليس إجراءً تجميليًا يُضاف إلى عملية السرطان. إنها عملية السرطان التي تُجرى بشكل صحيح. إذا تركنا تجويفًا في الربع العلوي الخارجي، فستحتاج المريضة إلى عملية ثانية لتصحيحه - أو ستعيش مع تشوه يذكرها بسرطانها في كل مرة ترتدي فيها ملابسها. نخطط لإعادة البناء قبل أن نجري الشق الأول. تُصمم الأهداف الأورام والجمالية معًا، وليس بالتتابع.

المرحلة الثالثة - مماثلة الثدي المقابل

جراحة تصغير الثدي الأيمن المتزامنة: لتحقيق التناظر الثنائي، تم إجراء جراحة تصغير الثدي على الثدي الأيمن في نفس جلسة التخدير - إزالة حجم نسيج مكافئ لمطابقة حجم الثدي الأيسر بعد الجراحة التجميلية والتدلي. تجنب عملية التناظر في نفس العملية تخديرًا عامًا ثانيًا، وتقلل من فترة التعافي الإجمالية، وتضمن استيقاظ المريضة من الجراحة بثديين متطابقين بدلاً من المرور بفترة مؤقتة غير متناظرة.

بيانات العملية: إجمالي وقت العملية 3.5 ساعات (للثديين)؛ فقدان الدم حوالي 50 مل؛ تم وضع تصريف واحد بضغط سلبي في الإبط الأيسر.

المسار ما بعد الجراحة والنتائج

• التعافي: تم تسييرها بعد 6 ساعات من العملية؛ إزالة المصرف بعد 24 ساعة (إخراج <30 مل)؛ خروج في اليوم الأول
• الجرح: شفاء أولي؛ لا يوجد ورم مصلي، لا التهاب، لا انشقاق للجرح
• النتيجة الجمالية: مقياس هارفارد لجماليات الثدي: ممتاز — تناظر ثنائي، لا تشوه مرئي، الحفاظ على محيط الثدي الطبيعي
• رضا المريضة: أبلغت عن رضا عالٍ عن مظهر الثدي في متابعة 6 أسابيع؛ عادت إلى التدريس بدوام كامل

الباثولوجيا النهائية

• حجم الورم: 1.0 سم من السرطان الغازي المتبقي
• الهوامش: جميع الهوامش نظيفة (>2 مم) — تأكيد استئصال R0
• العقد اللمفاوية: 1/3 من العقد اللمفاوية الحارسة مصابة بنقائل ميكروية (ypN1mi)؛ لا يوجد امتداد خارج العقدة
• درجة ميلر-باين: G5 — استجابة مرضية شبه كاملة؛ لا يوجد سرطان غازي متبقٍ في موقع الورم الأولي؛ فقط المكون الموضعي المتبقي

العلاج المساعد

• T-DM1 (تراستوزوماب إمتانزين) للحالات المتبقية وفقًا لبروتوكول تجربة KATHERINE — 14 دورة
• العلاج الإشعاعي للثدي بالكامل مع تعزيز موقع الورم
• مراقبة الخصوبة المستمرة؛ تم الانتهاء من تجميد البويضات قبل العلاج الكيميائي

تعليق الخبير - الدكتورة وو جيونغ

1. العلاج التمهيدي كبوابة للحفاظ على الثدي

بالنسبة لسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات HER2 والسلبي الثلاثي، لا يُعد العلاج التمهيدي مجرد أداة لتقليل حجم الورم - بل هو اختبار دوائي في الجسم الحي يكشف عن الحساسية البيولوجية للورم للعلاج قبل التزام المريضة بخطة جراحية. الورم الذي يحقق استجابة مرضية كاملة بعد العلاج التمهيدي أظهر أن العلاج الجهازي يمكن أن يقضي على المرض المجهري - وهي أهم معلومات تشخيصية متاحة. الورم الذي لا يستجيب يحدد مريضًا يحتاج إلى تكثيف العلاج. في هذه الحالة، أكدت الاستجابة المرضية شبه الكاملة (Miller-Payne G5) أن حصار HER2 المزدوج قد قضى على جميع الأمراض الغازية تقريبًا - مما حول مرشحة لاستئصال الثدي إلى مرشحة للحفاظ على الثدي مع تشخيص طويل الأمد ممتاز.

2. توجيه العقدة الليمفاوية الحارسة بعد العلاج التمهيدي

خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة بعد العلاج التمهيدي أكثر تطلبًا من الناحية الفنية من خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة الأولية لأن التليف الإبطي الناتج عن العلاج التمهيدي يعطل التركيب الليمفاوي الطبيعي، مما يزيد من معدل السلبية الكاذبة لتقنيات المتتبع الواحد. يعالج النهج ذو المتتبعين - فلوريسنت الإندوسيانين الأخضر مع صبغة الأزرق - هذا الأمر من خلال توفير آليتي كشف مستقلتين: يصور نظام الفلوريسنت القنوات الليمفاوية في الوقت الفعلي تحت ضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة، ويوجه الجراح إلى العقد التي قد يفوتها اللون الأزرق وحده في حقل ليفي. يُعد إغفال تشريح الإبط في Z0011 للعقد الحارسة الإيجابية 1-2 أحد أهم التطورات في جراحة سرطان الثدي في العقدين الماضيين. إنه يزيل السبب الرئيسي للوذمة الليمفاوية بعد الجراحة دون المساس بالبقاء على قيد الحياة - وهو تبادل يجب أن يُعرض على كل مريض مؤهل.

3. الجراحة التجميلية للأورام: دمج الأورام والجماليات

الجراحة التجميلية للحفاظ على الثدي ليست جراحة تجميلية تُجرى بعد جراحة السرطان. بل هي جراحة سرطان مصممة من البداية لتحقيق الأهداف الأورامية والجمالية في آن واحد. تقنية إزاحة الحجم - تدوير نسيج الغدد الخاصة بالمريضة لملء عيب الاستئصال - لا تتطلب أي زراعات، ولا تسبب مرضًا في موقع المتبرع، ولا تتطلب عملية ثانية. تتطلب تخطيطًا قبل الجراحة يدمج موقع الورم، وحجم الثدي، وغطاء الجلد، وأولويات المريضة الجمالية في تصميم جراحي واحد. بالنسبة لأورام الربع العلوي الخارجي، وهي الموقع الأكثر شيوعًا لسرطان الثدي والموقع الأكثر وضوحًا للتشوه بعد استئصال الكتلة، فإن دوران الساق السفلية هو الحل التجميلي القياسي. والنتيجة هي ثدي يبدو طبيعيًا وملمسًا طبيعيًا - وليس ثديًا خضع لعملية جراحية.

4. مماثلة الثدي المقابل: استكمال النتائج الشاملة

جراحة سرطان الثدي التي تترك المريضة بثديين غير متماثلين لم تُكمل مهمتها. بالنسبة للمريضات الشابات ذوات الأثداء الممتلئة بشكل طبيعي، فإن عدم التماثل بين الثدي المعاد بناؤه جراحيًا والورم التجميلي وثدي مقابل غير ملموس يكون واضحًا على الفور ويسبب ضغوطًا نفسية. تُزيل جراحة تصغير الثدي المقابل في نفس الجلسة الجراحية هذا التماثل، وتقلل من خطر الإصابة بالسرطان في الثدي المقابل (عن طريق تقليل حجم الثدي وكثافته)، وتسمح للمريضة بالاستيقاظ من الجراحة بنتيجة متناسقة وجمالية. الوقت الإضافي للعملية - حوالي 45 دقيقة - هو الاستثمار الأكثر فعالية من حيث التكلفة في التعافي النفسي طويل الأجل للمريضة الذي يمكن أن توفره جراحة الثدي.

كيف نسّق مركز CMCS شنغهاي هذه الحالة

قدم مركز CMCS شنغهاي الدعم للسيدة مارتن من الاستفسار الأولي حتى اكتمال العلاج المساعد، وشمل ذلك: مراجعة قبل الاستشارة لتصوير الثدي بالأشعة السينية الخارجي، والموجات فوق الصوتية، وعينات الخزعة الأساسية؛ إحالة متخصصة إلى الدكتورة وو جيونغ في قسم جراحة الثدي بمركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان؛ تنسيق استشارة حفظ الخصوبة وتحديد موعد تجميد البويضات قبل بدء العلاج الكيميائي؛ الترجمة الفورية خلال جميع مناقشات الفريق متعدد التخصصات، وموافقة العلاج التمهيدي، وجلسات تخطيط الجراحة؛ تنسيق تقييم استجابة التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي بعد أربع دورات من العلاج التمهيدي؛ تحديثات جراحية في الوقت الفعلي لعائلة المريضة في فرنسا؛ تعليمات رعاية الجروح بعد الجراحة وإدارة التصريف باللغتين الإنجليزية والفرنسية؛ تنسيق تقييم النتائج الجمالية بعد ستة أسابيع؛ جدولة العلاج المساعد T-DM1 ومراقبة تحمل المريضة؛ تنسيق تخطيط العلاج الإشعاعي؛ ووضع بروتوكول المراقبة طويلة الأجل مع اتصال مباشر بين فريق الدكتورة وو وطبيب الأورام الخاص بالمريضة في باريس.

بالنسبة للمريضات الدوليات المصابات بسرطان الثدي اللواتي يحتجن إلى إدارة جراحية وعلاج أورام متخصص في شنغهاي، يمثل فريق الدكتورة وو جيونغ في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان خبرة رائدة عالميًا في علم الأورام الثديي - يجمع بين دقة العلاج التمهيدي، وتوجيه العقدة الليمفاوية الحارسة، وإعادة البناء بالتقنيات الأورام البلاستيكية لتحقيق الشفاء دون مساومة. يضمن CMCS إمكانية الوصول إلى هذه الخبرة: بلغة المريضة، مع احترام أولويات الخصوبة والجمالية من الاستشارة الأولى، ومع إبلاغ الأطباء في الخارج بكل قرار علاجي.

هذا التقرير السريري مجهول الهوية ومنشور لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.