استئصال أورام الدماغ وجراحة قاع الجمجمة | الدكتور تشو ليانغ (جراحة المخ والأعصاب) | CMCS شنغهاي

نبذة عن الدكتور تشو ليانغ

الدكتور تشو ليانغ هو مدير قسم جراحة المخ والأعصاب في مستشفى هواشان بجامعة فودان - ويعتبر على نطاق واسع أحد أبرز جراحي الأعصاب في الصين لأورام الدماغ وقاعدة الجمجمة. وهو يقود أحد أكبر برامج جراحة المخ والأعصاب في الصين، حيث يقوم بإجراء عمليات جراحية معقدة في الجمجمة، وجراحة الغدة النخامية، واستئصال قاعدة الجمجمة، وجراحة الدماغ اليقظة مع رسم خرائط قشرية وتحت قشرية أثناء الجراحة. يعد فريق الدكتور تشو وجهة إحالة وطنية لحالات جراحة المخ والأعصاب الصعبة وظيفيًا، وتعد نتائج مركزه في جراحة الورم الدبقي في القشرة النطقية - التي تجمع بين التصوير متعدد الوسائط، وجراحة الجمجمة اليقظة، والتحفيز الكهربائي المباشر - من بين الأكثر توثيقًا في الصين.

نظرة عامة على الحالة

محامٍ يبلغ من العمر 32 عامًا - تعتمد حياته المهنية بالكامل على وظيفة اللغة بطلاقة - تعرض لنوبة صرع واحدة وأسبوعين من نقص الحس في الوجه والأطراف اليمنى. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد الوسائط بما في ذلك التصوير عالي المجال 7T، وتتبع الألياف DTI، وتحديد موقع اللغة بالرنين المغناطيسي الوظيفي، والتحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي وجود ورم دبقي منتشر في جزيرة الدماغ اليسرى بحجم 4.5 × 3.8 سم مع مركز لغة منطقة بروكا يقع على بعد 5 مم فقط من الهامش الخلفي للورم، والجهاز القشري الشوكي متورط بشكل وثيق. حملت الجراحة التقليدية بالتخدير العام خطرًا كبيرًا للإصابة بحبسة دائمة أو شلل نصفي. أجرى الدكتور تشو ليانغ عملية جراحية بالجمجمة اليقظة باستخدام تقنية "النوم-الاستيقاظ-النوم" مع رسم خرائط التحفيز الكهربائي المباشر أثناء الجراحة للحدود القشرية وتحت القشرية للغة والحركة. تم تحقيق استئصال كلي إجمالي (درجة سيمبسون الأولى) على مدى 360 دقيقة، مع تسمية المريض للأشياء وتحريك أطرافه المقابلة طوال مرحلة الاستئصال الحرجة. أكدت الباثولوجيا ورمًا دبقيًا قليل التغصن من الدرجة الثانية حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية مع حذف 1p/19q وطفرة IDH - مما يشير إلى حساسية للعلاج الكيميائي وتشخيص جيد. لم يتم الكشف عن أي عجز عصبي بعد العملية. عاد المريض إلى ممارسة المحاماة في قاعة المحكمة بعد 3 أشهر وظل خاليًا من الانتكاس بعد عام واحد.

خلفية المريض

• العمر/الجنس: ذكر، 32 عامًا
• المهنة: محامٍ – إتقان اللغة والدقة اللفظية هما أساس هويته المهنية
• الشكوى الرئيسية: نوبة صرع معممة واحدة؛ خدر في الجانب الأيمن من الوجه والأطراف لمدة أسبوعين
• التاريخ الطبي: لا توجد أمراض مصاحبة هامة
• الفحص العصبي: يقظ وطليق الكلام تمامًا؛ قوة الأطراف من الدرجة الخامسة في كلا الجانبين؛ انخفاض طفيف في الإحساس بالألم في الجانب الأيمن من الوجه والأطراف

التصوير والتقييم قبل الجراحة

التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي

• كتلة غير منتظمة في الجزيرة اليسرى بحجم 4.5 × 3.8 سم؛ إشارة T1 و T2 طويلة؛ حواف غير واضحة - متوافقة مع ورم دبقي ارتشاحي منتشر

التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد الوسائط (7T عالي المجال + تصوير وظيفي)

• تتبع الألياف DTI: الورم يحيط بشكل وثيق بالسبيل القشري النخاعي (المسار الحركي) والحزمة المقوسة (ألياف ارتباط اللغة) - وكلاهما معرض لخطر جراحي وشيك
• تحديد موقع اللغة بالرنين المغناطيسي الوظيفي: تم تأكيد منطقة بروكا (التلفيف الجبهي السفلي الخلفي) في النصف الأيسر من الدماغ؛ تقع على بعد 5 مم فقط من الهامش الخلفي للورم؛ القشرة الحركية مُزاحة إلى الخلف بسبب تأثير الكتلة
• التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي: ذروة كولين مرتفعة؛ ذروة NAA منخفضة - متوافقة مع ورم دبقي من الدرجة الثانية إلى الثالثة حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية

التشخيص قبل الجراحة

• ورم دبقي منتشر في الجزيرة اليسرى - ورم دبقي قليل التغصن مشتبه به
• المخاطر الجراحية: يقع الورم داخل المنطقة الوظيفية؛ حمل الاستئصال التقليدي بالتخدير العام احتمالية عالية للإصابة بحبسة دائمة وشلل نصفي عكسي؛ الاستئصال غير الكامل سيؤدي إلى تكرار مبكر

اتخاذ القرار السريري ومناقشة الفريق متعدد التخصصات

التحدي المركزي: كيف يمكن تحقيق أقصى قدر من الاستئصال الآمن مع ضمان الحفاظ على وظيفة اللغة والحركة بنسبة 100% لدى محامٍ يبلغ من العمر 32 عامًا تعتمد حياته المهنية على كليهما.

استراتيجية الدكتور تشو ليانغ: بالنسبة لمريض شاب لديه مهنة حرجة وظيفيًا، فإن السعي لتحقيق استئصال إجمالي إشعاعي على حساب الوظيفة العصبية غير مقبول. يجب أن نستخدم جراحة الجمجمة اليقظة جنبًا إلى جنب مع رسم خرائط التحفيز الكهربائي المباشر للحدود القشرية وتحت القشرية. سيتم استئصال الورم بطريقة تدريجية: المناطق غير الوظيفية أولاً، ثم الهامش الوظيفي تحت مراقبة وظيفية مستمرة في الوقت الفعلي. هدفنا ليس مجرد إزالة الورم - بل هو إزالة أكبر حجم ممكن من الورم بينما يواصل المريض التحدث والتحرك طوال الإجراء.

الإجراء الجراحي

النهج: حج القحف الجبهي الصدغي الأيسر + استئصال ورم دبقي جزيري (حج القحف الواعي + المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء الجراحة)
التخدير: تقنية النوم-الاستيقاظ-النوم
وقت العملية: 360 دقيقة

المرحلة الأولى - التخدير وتحديد الموضع (نائم)

تم إحداث التخدير العام دون استخدام مرخيات العضلات طويلة المفعول، مما حافظ على القدرة على التنفس التلقائي وحركة الأطراف الإرادية خلال مرحلة اليقظة. تم تثبيت الرأس في إطار وتم تصميم شق على شكل حدوة حصان أمام الأذن للوصول إلى الشق السيلفيان - الممر التشريحي الطبيعي للجزيرة - مما يقلل من تراجع الدماغ.

المرحلة الثانية - حج القحف والتعرض

تحت المجهر الجراحي، تم فتح الصهريج السيلفيان وتم تحرير السائل الدماغي الشوكي، مما سمح باسترخاء الدماغ بمساعدة الجاذبية والتعرض الطبيعي للجزيرة دون ضغط من الماسك. طابقت تسجيلات الملاحة العصبية بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة مع التشريح أثناء الجراحة بخطأ أقل من 1 مم. وفر الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة تحديثات في الوقت الفعلي لحدود الورم، معوضة عن انزياح الدماغ الذي يتراكم مع تحرير السائل الدماغي الشوكي وإزالة الورم.

المرحلة الثالثة - رسم الخرائط الواعي (المرحلة الحرجة)

مع اقتراب الاستئصال من هامش الورم الوظيفي، تم إيقاف التخدير. أصبح المريض في كامل وعيه في غضون 10 دقائق - مرتاحًا تمامًا، حيث تم إنشاء تخدير فروة الرأس والجافية باستخدام مخدر موضعي في البداية.

اختبار اللغة: قدمت ممرضة بطاقات صور (أشياء بما في ذلك ساعة، فيل، دراجة) وطُلب من المريض تسمية كل عنصر باستمرار - مما يوفر تدفقًا فوريًا للغة والذي سيكشف على الفور عن أي اضطراب.

تخطيط التحفيز الكهربائي المباشر: طبق الدكتور تشو محفز أوجيمان ثنائي القطب بشكل منهجي عبر السطح القشري المحيط بالورم.

• أنتج تحفيز التلفيف الجبهي السفلي الخلفي (منطقة بروكا) توقفًا في الكلام - يمكن للمريض فهم الصورة ولكنه لا يستطيع نطق الكلمة. تم تمييز هذا الموقع كمنطقة لا يتم استئصالها.
• أنتج تحفيز التلفيف قبل المركزي السفلي ارتعاشًا في الوجه الأيمن - مما يشير إلى الحد السفلي للقشرة الحركية.

التحفيز تحت القشري: مع تقدم الاستئصال في الهامش العميق للورم، تم استخدام مسبار تحفيز لرسم خرائط الألياف البيضاء تحت القشرية، مما يؤكد سلامة الحزمة المقوسة عند كل زيادة في العمق قبل التقدم أكثر.

ملاحظة الدكتور تشو الجراحية: المريض اليقظ هو أكثر أداة مراقبة حساسية متاحة لجراح الأعصاب. لا يوجد نظام إمكانات مستحثة، ولا تقنية تصوير، ولا معلم تشريحي يمكن أن يحل محل المريض الذي يخبرك في الوقت الفعلي ما إذا كانت لغته سليمة. في اللحظة التي يتردد فيها التسمية، نتوقف. هذا الحد هو الهامش الجراحي الحقيقي - وليس محيط الرنين المغناطيسي.

المرحلة الرابعة - استئصال الورم

بالعمل ضمن الحدود الآمنة المحددة، تم استئصال الورم على مراحل باستخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA) وتجلط ثنائي القطب. بعد كل زيادة في الاستئصال، تم إعادة اختبار المريض لوظيفة اللغة والحركة قبل المضي قدمًا في الزيادة التالية. تم تأكيد الاستئصال الإجمالي الكلي بواسطة الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة والملاحة العصبية. طوال مرحلة الاستئصال بأكملها، سمى المريض الأشياء بطلاقة وحرك أطرافه اليمنى حسب الطلب دون أي عجز.

المرحلة الخامسة - الإغلاق (نائم)

بعد التأكد من توقف النزيف والتحقق من السلامة الوظيفية، تم تعميق التخدير، وإغلاق الجافية، واستبدال صفيحة العظم.

الباثولوجيا والتعافي بعد العملية الجراحية

تقرير الباثولوجيا النهائي

• النسيجية: ورم دبقي قليل التغصن، درجة ثانية حسب منظمة الصحة العالمية
• الباثولوجيا الجزيئية: حذف 1p/19q إيجابي؛ طفرة IDH إيجابية - السمة الجزيئية المميزة للورم الدبقي قليل التغصن، مما يشير إلى حساسية للعلاج الكيميائي وتشخيص إيجابي بشكل ملحوظ مقارنة بالورم الدبقي المتعدد الأشكال من النوع البري IDH

مسار ما بعد الجراحة

• اليوم الأول: كلام طلق تمامًا؛ لا توجد أخطاء في التسمية؛ قوة الأطراف اليمنى من الدرجة الخامسة؛ لا يوجد عجز عصبي من أي نوع
• التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 24 ساعة: تم تأكيد الاستئصال الكلي الإجمالي؛ وذمة محيطة بالآفة طفيفة
• اليوم الثالث: إزالة أنبوب الصرف الجراحي
• اليوم الخامس: الخروج من المستشفى

المتابعة

• بعد 3 أشهر: عاد إلى ممارسة القانون بدوام كامل؛ يؤدي أعمال المحاماة عالية الكثافة في قاعة المحكمة دون قيود
• بعد عام واحد: لا يوجد تكرار إشعاعي؛ استعادة كاملة لجودة الحياة

حالة موسعة: ورم سحائي معقد في قاعدة الجمجمة الصخرية المائلة

تمتد خبرة الدكتور تشو ليانغ الجراحية إلى ما وراء الورم الدبقي فوق الخيمة لتصل إلى أصعب مناطق جراحة المخ والأعصاب: قاعدة الجمجمة.

حضرت امرأة تبلغ من العمر 50 عامًا مصابة بورم سحائي في قاعدة الجمجمة الصخرية المائلة بحجم 5 سم يضغط على جذع الدماغ، والعصب الثلاثي التوائم، ومجمع الأعصاب الوجهية والدهليزية القوقعية. أجرى الدكتور تشو نهجًا جانبيًا بعيدًا عبر اللقمة - استئصال جزئي للقمة القذالية لتحقيق تعرض واسع لقاعدة الورم دون تراجع مفرط لجذع الدماغ. أحاط الورم بالشريان القاعدي والأعصاب القحفية السفلية. تحت التصوير المجهري بمساعدة المنظار الداخلي، تم إزالة الورم على أجزاء مع مراقبة مستمرة لتخطيط كهربية العضل للعصب الوجهي أثناء الجراحة وإمكانات الدماغ السمعية المستحثة (BAEP). بعد الجراحة، تم الحفاظ على الإحساس بالوجه، وتم الحفاظ على السمع جزئيًا، ولم يحدث أي شلل في الأعصاب القحفية السفلية (عسر البلع أو عسر الصوت).

تعليق الخبير - الدكتور تشو ليانغ

1. أقصى قدر من الاستئصال الآمن: المعيار الحديث

بالنسبة للورم الدبقي في القشرة الناطقة، لم يعد الاستئصال الكلي الإجمالي هو الهدف غير المشروط. إذا اضطررنا للاختيار بين الاستئصال الكامل والحفاظ على الوظيفة، فإن الوظيفة لها الأولوية المطلقة. ولكن من خلال جراحة الجمجمة اليقظة ورسم خرائط التحفيز الكهربائي المباشر، لا يتعين علينا الاختيار. توجد التكنولوجيا لتحقيق كليهما - والتزامنا تجاه المريض هو استخدامها. الجراح الذي يجري استئصالًا أعمى في المنطقة الناطقة ويسبب حبسة دائمة لم يساعد المريض. الجراح الذي يتوقف قبل الحد الوظيفي الحقيقي ويترك وراءه ورمًا قد فشل أيضًا. جراحة الجمجمة اليقظة تحل هذه المعضلة.

2. التصوير متعدد الوسائط: العين الثالثة

لا تكفي العلامات التشريحية وحدها لجراحة الجزيرة العميقة. إن الجمع بين التصوير بالرنين المغناطيسي 7T، وتتبع الألياف DTI، وتحديد موقع اللغة بالرنين المغناطيسي الوظيفي، والموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة، والمراقبة الفسيولوجية العصبية يخلق نظام ملاحة ثلاثي الأبعاد يوسع إدراك الجراح إلى ما وراء ما يمكن للعين رؤيته. يسمح تتبع الألياف DTI على وجه الخصوص لنا بتصوير السبيل القشري النخاعي والحزمة المقوسة قبل الشق الأول - تخطيط ممر الاستئصال حول الهياكل غير المرئية في التصوير التقليدي. هذا ليس تعقيدًا تكنولوجيًا في حد ذاته. إنه الفرق بين المريض الذي يستيقظ ويتحدث والمريض الذي لا يتحدث.

3. سلامة الجراحة اليقظة

يخشى العديد من المرضى فكرة أن يكونوا واعيين أثناء جراحة الدماغ. في الممارسة العملية، وتحت إدارة تخدير دقيقة وإعداد نفسي قبل الجراحة، لا يعاني المرضى من أي ألم خلال مرحلة اليقظة ويكونون قادرين على التعاون الكامل مع الاختبارات الوظيفية. المريض اليقظ ليس موضوعًا سلبيًا - إنه مشارك نشط في جراحته الخاصة، حيث يوفر ملاحظات في الوقت الفعلي تجعل الإجراء أكثر أمانًا من أي بديل للتخدير العام. لقد أجرينا مئات عمليات جراحة الجمجمة اليقظة في هواشان؛ هذه التقنية آمنة وقابلة للتكرار وتحويلية للمرضى الذين يعانون من أورام المنطقة الناطقة.

4. الباثولوجيا الجزيئية توجه برنامج العلاج

أظهر حذف 1p/19q وطفرة IDH لدى هذا المريض أنه مصاب بورم دبقي قليل التغصن - وهو كيان محدد جزيئيًا مع تشخيص أفضل بكثير من ورم الأرومة الدبقية متعدد الأشكال من النوع البري IDH. وقد وجه هذا النمط الجزيئي قرار العلاج المساعد: العلاج الكيميائي أولاً، مع تأجيل العلاج الإشعاعي، مما أدى إلى إطالة كبيرة في فترة البقاء على قيد الحياة الخالية من التقدم مع تقليل سمية العلاج المعرفية لدى محامٍ يبلغ من العمر 32 عامًا. الجراح الذي لا يفهم الباثولوجيا العصبية الجزيئية لا يمكنه تقديم الرعاية المثلى. الجراحة توفر الأنسجة. والباثولوجيا الجزيئية تحدد البرنامج.

كيف نسقت CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذا المريض من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى متابعة عصبية لمدة عام واحد. شمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة ما قبل الوصول لتصوير الرنين المغناطيسي وتاريخ النوبات؛ إحالة متخصصة إلى فريق جراحة الأعصاب للدكتور تشو ليانغ في مستشفى هواشان بجامعة فودان.
• ترتيب تصوير الرنين المغناطيسي متعدد الوسائط 7T (تتبع الألياف DTI، تخطيط اللغة بالرنين المغناطيسي الوظيفي، التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي) وتقييم نفسي عصبي أساسي لرسم خرائط وظيفية كاملة قبل الجراحة.
• ترجمة ثنائية اللغة أثناء استشارة تخطيط الجراحة، بما في ذلك شرح تفصيلي لتقنية جراحة الجمجمة اليقظة، ورسم خرائط التحفيز الكهربائي المباشر، وبروتوكول التخدير النوم-الاستيقاظ-النوم، وتوقعات النتائج الوظيفية الواقعية.
• تنسيق الإعداد النفسي قبل الجراحة: جلسات استشارة للمريض مع فريق التمريض العصبي لتعريف المريض بإجراء مرحلة اليقظة، ومهمة تسمية الصور، وبروتوكول التواصل مع الفريق الجراحي.
• لوجستيات دخول المستشفى: تسجيل المستشفى، وجدولة جناح الملاحة العصبية، ودعم الإقامة للعائلة المرافقة.
• ترجمة طبية في الموقع طوال فترة الإقامة في المستشفى، بما في ذلك دعم التقييم العصبي بعد الجراحة وتخطيط الخروج.
• تنسيق الباثولوجيا الجزيئية: اختبار حذف 1p/19q وطفرة IDH مع ترجمة النتائج وتوصيلها إلى طبيب الأعصاب الخاص بالمريض.
• تنسيق العلاج الكيميائي المساعد: إحالة الأورام لبدء نظام تيموزولوميد أو PCV، وجدولة الدورات، والتنسيق لمراقبة السمية مع فريق الأورام العصبية للدكتور تشو.
• تنسيق المراقبة لمدة عام واحد: جدولة متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي، وإعادة التقييم النفسي العصبي، والتواصل مع طبيب الأعصاب الخاص بالمريض للإدارة المستمرة.

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون تشخيص ورم في الدماغ داخل أو بالقرب من القشرة الناطقة - وخاصة أولئك الذين قيل لهم إن الجراحة محفوفة بالمخاطر للغاية، أو أن الحفاظ على الوظيفة لا يمكن ضمانه - فإن الجمع بين خبرة جراحة الجمجمة اليقظة، والتصوير الوظيفي متعدد الوسائط، والأورام العصبية الجزيئية الشاملة في مراكز جراحة الأعصاب الرائدة في شنغهاي يمثل معيار رعاية قد لا يكون متاحًا في بلدهم. CMCS موجود لربط المرضى بهذه الخبرة: ضمان تقييم كل خيار للحفاظ على الوظيفة، وشرح كل خطر جراحي بلغتهم، وتنسيق كل خطوة من رسم الخرائط قبل الجراحة إلى المتابعة الأورام على المدى الطويل بدقة وعناية.

تقرير الحالة هذا غير معرف الهوية ونشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية بما يتوافق مع معايير خصوصية المريض. CMCS Shanghai هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.