استئصال ورم الدماغ | البروفيسور تشو ليانفانغ (جراحة المخ والأعصاب) | CMCS شنغهاي

عن البروفيسور تشو ليانفانغ

البروفيسور تشو ليانفانغ هو جراح أعصاب متميز في مستشفى هواشان، جامعة فودان. وهو متخصص في الاستئصال المجهري لأورام الدماغ، بما في ذلك الأورام الدبقية والأورام السحائية. يُعتبر على نطاق واسع أحد أبرز الخبراء في الصين في جراحة قاع الجمجمة والدماغ العميق.

نظرة عامة على الحالة

حضرت امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا تعاني من تاريخ لمدة ثلاثة أشهر من صداع متفاقم، ازدواجية الرؤية، وعسر البلع. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن ورم سحائي كبير بحجم 5.5 سم في المنطقة الصخرية الخلفية، يغلف ثلث محيط الشريان القاعدي، ويزيح الشريان الفقاري الأيمن، ويضغط على الجسر والمخيخ — مع إصابة ستة أعصاب قحفية. أجرى فريق البروفيسور تشو ليانفانغ في مستشفى هواشان، جامعة فودان، استئصالًا جراحيًا مجهريًا عبر النهج الجانبي البعيد عبر اللقمي تحت مراقبة عصبية فسيولوجية كاملة أثناء الجراحة (IONM). تم تأكيد الاستئصال من الدرجة الأولى حسب تصنيف سيمبسون في التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 72 ساعة من الجراحة. خرجت المريضة في اليوم الرابع عشر مع تحسن في الإحساس بالوجه، واستعادة وظيفة البلع، وعدم وجود عجز في الأطراف.

خلفية المريضة

• العمر / الجنس: أنثى تبلغ من العمر 48 عامًا
• الشكوى الرئيسية: صداع متفاقم مع ازدواجية الرؤية وعسر البلع لمدة 3 أشهر
• التاريخ الطبي: لا يوجد ارتفاع ضغط الدم أو سكري أو حالات عصبية سابقة
• الفحص العصبي:
  • واعية؛ مقياس غلاسكو للغيبوبة 15
  • خدر في الجانب الأيمن من الوجه (توزيع CN V2, V3)؛ نقص في انعكاس القرنية
  • تقييد في حركة العين الجانبية اليسرى (شلل العصب القحفي السادس)
  • ضعف في رفع الحنك الرخو (إصابة CN IX, X)؛ انحراف اللسان إلى اليمين (CN XII)
  • قوة الأطراف من الدرجة الخامسة في كلا الجانبين؛ لا توجد ردود فعل مرضية

الفحوصات قبل الجراحة

التصوير (الرنين المغناطيسي المحسن + تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي + إعادة بناء ثلاثي الأبعاد بالأشعة المقطعية)

• المنشأ: الأم الجافية السنخية، مع امتداد ثنائي إلى قمة الصخرة — شكل "الدمبل"
• الحجم: 5.5 سم × 4.0 سم × 3.5 سم
• الورط الوعائي: الشريان القاعدي مغلف بحوالي ثلث محيطه؛ الشريان الفقاري الأيمن (الجزء V4) مزاح بسبب الورم
• الورط العظمي: أظهرت الأشعة المقطعية تآكل قمة الصخرة وتضخم عظم السنخ

التقييم قبل الجراحة

• التشخيص المفترض: ورم سحائي صخري خلفي (الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية على الأرجح)
• خطر الجراحة: عالي للغاية — قرب من الأعصاب القحفية السفلية (CN IX–XII)، الأعصاب الوجهية والسمعية (CN VII–VIII)، الجهاز الفقاري القاعدي، والمراكز الحيوية في جذع الدماغ
• اختيار النهج: كانت المناهج التقليدية تحت المخيخ فوق الخيمة أو ما قبل السيني غير كافية لكشف القطب السفلي للورم والشريان الفقاري. اختار البروفيسور تشو النهج الجانبي البعيد عبر اللقمي، مع تخطيط لاستئصال جزئي للقمة القذالية لتحقيق ممر بطني مباشر إلى جذع الدماغ

استراتيجية الجراحة

الهدف الأساسي: استئصال من الدرجة الأولى حسب سيمبسون (إزالة إجمالية شاملة بما في ذلك الأم الجافية المتورطة) مع الحفاظ على وظيفة الأعصاب القحفية وجذع الدماغ.

التقنيات الرئيسية

• الملاحة العصبية متعددة الوسائط: تصوير تروية الألياف العصبية (DTI) لتحديد مسارات المسار القشري النخاعي والأعصاب القحفية
• المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء الجراحة (IONM):
  • الكمونات السمعية المستثارة بجذع الدماغ (BAEP): مراقبة السمع ووظيفة جذع الدماغ
  • الكمونات الحركية المستثارة (MEP): مراقبة مستمرة لحركة الأطراف
  • تخطيط كهربائية العضلات (EMG): مراقبة فورية لـ CN V, VII, IX, X, XI, XII
• التحكم الوعائي: مشابك تمدد أوعية دموية مؤقتة موضوعة مسبقًا للتحكم الطارئ في الشريان الفقاري أو القاعدي

الإجراء الجراحي

• الوضعية والتثبيت: وضعية الاستلقاء الجانبي؛ تثبيت الرأس بثلاث نقاط بمايفيلد مع ثني الرقبة وتدويرها لرفع الثقبة الوداجية إلى أعلى نقطة
• التخدير: تخدير عام؛ بروتوكول اختبار الاستيقاظ أثناء الجراحة معد
• الشق والكشف: شق خلف الأذن على شكل "علامة استفهام"؛ كشف صفيحة القذالية، صفيحة C1، والكتلة الجانبية الفقرية الأطلسية

الخطوة الرئيسية عبر اللقمة

• تم حفر الثلث الجانبي من اللقمة القذالية (حوالي 1/3-1/2 من حجم اللقمة)، مما أدى إلى فتح الشفة الخلفية للثقبة الوداجية وكشف بصلة الوداجية وقنوات الأم الجافية للأعصاب القحفية السفلية
• أدت هذه المناورة إلى تقصير حرج للمسافة التشغيلية إلى جذع الدماغ البطني وألغت الحاجة إلى سحب المخيخ

استئصال الورم — تقنية الجراحة المجهرية

• فتح الأم الجافية: بضع الأم الجافية المنحني؛ تعليق سديلة الأم الجافية؛ إزالة الأوعية الدموية من قاعدة الورم السنخية بالتخثير ثنائي القطب
• تخفيف الضغط الداخلي: استخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA) لتصغير حجم الورم تدريجيًا قبل تشريح المحفظة
• تشريح الأعصاب والأوعية الدموية (المرحلة الحرجة):
  • تحت المجهر عالي التكبير، تم استخدام مشرطات جراحية مجهرية لفصل الورم عن الأعصاب القحفية التاسع (البلعومي اللساني)، العاشر (المبهم)، والحادي عشر (الإضافي)؛ في نقاط الالتصاق الكثيف، تم ترك بقايا صغيرة من الورم عمدًا بدلاً من المخاطرة بالإصابة بالنزع — بما يتفق مع فلسفة البروفيسور تشو "الوظيفة أولاً"
  • تشريح الشريان الفقاري: تم كشف الجزء القريب الطبيعي أولاً؛ تم تطبيق مشبك مؤقت؛ تم فصل الورم عن الجزء المغلف؛ تم وضع قطعة قطن تيفلون لحماية الوعاء
  • واجهة جذع الدماغ: لم يتم تحديد مستوى رد فعل دبقي؛ تم استخدام تخثير ثنائي القطب منخفض الطاقة مع ري مستمر لفصل الورم عن سطح الأم الحنون دون إصابة حرارية

إغلاق قاعدة الجمجمة

• إصلاح الأم الجافية محكم الغلق باستخدام لفافة ذاتية ومادة بديلة للأم الجافية الاصطناعية
• إعادة وضع وتثبيت السديلة العظمية؛ وضع مصرف

بيانات العملية

• وقت العملية: 420 دقيقة (7 ساعات)
• تقدير فقدان الدم: ~600 مل (400 مل من استعادة الخلايا الذاتية تم إرجاعها)
• نقل الدم: وحدتان من خلايا الدم الحمراء المكدسة

علم الأمراض والتعافي بعد الجراحة

تقرير علم الأمراض

• الإجمالي: رمادي-أبيض، صلب، وعائي للغاية
• النسيجي: ورم سحائي من نوع المنسوجات السحائية، الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية؛ Ki-67 <3%

المسار بعد الجراحة

• العناية المركزة: تم نقلها بأنبوب تنفس؛ تم نزع الأنبوب بعد ساعتين؛ واعية وتستجيب للأوامر؛ حركة الأطراف الثنائية سليمة (MEP مستقر أثناء الجراحة)
• عسر البلع العابر: لوحظ شفط عند البلع في اليوم الثالث — يُعزى إلى وذمة الأعصاب القحفية السفلية؛ تم وضع أنبوب أنفي معدي؛ بدأت إعادة تأهيل مكثفة للبلع
• تسرب السائل الدماغي النخاعي: لا يوجد (إغلاق الأم الجافية محكم الغلق)
• اليوم 14: خرجت — تحسن خدر الوجه الأيمن؛ استعادة وظيفة البلع؛ لا يوجد ضعف في الأطراف

التصوير

• التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 72 ساعة: تم تأكيد استئصال من الدرجة الأولى حسب سيمبسون؛ تم تخفيف ضغط جذع الدماغ وإعادة وضعه؛ أظهر تصوير الانتشار الموزون (DWI) عدم وجود احتشاء في جذع الدماغ

المتابعة والإدارة طويلة الأمد

• بعد 3 أشهر من الجراحة: أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي عدم وجود تكرار؛ تم إزالة أنبوب التغذية الأنفية المعوية؛ تتناول السوائل دون شفط؛ لوحظ انخفاض طفيف في السمع الأيمن (لوحظ تقلب في سعة BAEP أثناء الجراحة — خطر متوقع بالنظر إلى قرب الورم من العصب القحفي الثامن)
• العلاج المساعد: ورم سحائي من الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية مع استئصال من الدرجة الأولى حسب سيمبسون — لا يوجد إشارة للعلاج الإشعاعي أو الكيميائي؛ يوصى بالمراقبة السنوية بالرنين المغناطيسي

تعليق الخبير — البروفيسور تشو ليانفانغ

1. إتقان التشريح لمنطقة الصخرية الخلفية

لقد أُطلق على المنطقة الصخرية الخلفية اسم "جوهرة التاج" في جراحة الأعصاب — وهي نقطة التقاء أهم الهياكل الوعائية والعصبية الحيوية في الحفرة الخلفية. يُعد النهج الجانبي البعيد عبر اللقمي أحد الممرات الذهبية لأورام السنخ البطنية تحديدًا لأنه يوفر خط رؤية مباشرًا لجذع الدماغ دون الحاجة إلى سحب المخيخ. لا يُتخذ قرار إزالة ثلث اللقمة القذالية باستخفاف — يجب معايرته لزيادة الكشف إلى أقصى حد مع الحفاظ على استقرار المفصل القذالي الأطلسي. في هذه الحالة، كانت هذه المعايرة هي المفتاح الذي فتح العملية بأكملها.

2. الجراحة المجهرية التي تحافظ على الوظيفة — المعيار الحديث

لقد ولّى عصر "الاستئصال الكلي بأي ثمن" في جراحة الأورام السحائية في قاعدة الجمجمة. بالنسبة للأورام الحميدة التي تغلف الهياكل العصبية الوعائية الحرجة، الهدف هو أقصى استئصال آمن — وليس الاكتمال التشريحي على حساب جودة حياة المريض. في هذه الحالة، تم ترك بقايا صغيرة من الورم عمدًا في نقاط الالتصاق الكثيف للأعصاب القحفية. يمكن معالجة هذه البقايا بالجراحة الإشعاعية التجسيمية إذا نمت. ما لا يمكن استعادته هو حبل صوتي مشلول بشكل دائم أو مريض لا يستطيع البلع. يجب أن يكون مرضانا قادرين على العيش بكرامة بعد الجراحة — هذا المبدأ يوجه كل قرار تحت المجهر.

3. المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء الجراحة كبوصلة جراحية

في عملية تستغرق سبع ساعات ضمن ملليمترات من جذع الدماغ والجهاز الفقاري القاعدي، لا تعد المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء الجراحة شبكة أمان — إنها أداة ملاحة في الوقت الفعلي. كل تقلب في سعة BAEP، كل اندفاع EMG من عصب قحفي، هو إشارة تتطلب استجابة جراحية فورية: توقف، ري، إعادة وضع، أو انسحاب. إن غياب العجز الدائم الجديد في هذه الحالة ليس حظًا. إنه نتيجة لفريق يتعامل مع الإشارات الفيزيولوجية الكهربائية بنفس الاحترام الذي يوليه للمعالم التشريحية.

كيف نسقت CMCS Shanghai هذه الحالة

دعمت China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذه المريضة من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى الخروج والتخطيط للمتابعة. وشمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة صور الرنين المغناطيسي قبل الوصول وإحالة متخصصة إلى فريق جراحة الأعصاب للبروفيسور تشو ليانفانغ في مستشفى هواشان
• ترتيب التصوير بالرنين المغناطيسي المحسن، وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي، وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد بالأشعة المقطعية في مستشفى هواشان
• الترجمة الفورية ثنائية اللغة أثناء المشورة بشأن مخاطر ما قبل الجراحة والموافقة على الجراحة — بما في ذلك مناقشة مفصلة لمخاطر الأعصاب القحفية وفلسفة الجراحة "الوظيفة أولاً"
• لوجستيات القبول الجراحي، بما في ذلك تسجيل المستشفى ودعم إقامة العائلة
• الترجمة الطبية في الموقع طوال فترة الإقامة في وحدة العناية المركزة والجناح، بما في ذلك التحديثات اليومية لعائلة المريض
• تنسيق بعد الخروج لإحالة إعادة تأهيل البلع، وتقييم السمع، وجدولة مراقبة الرنين المغناطيسي بعد 3 أشهر

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون تشخيصًا معقدًا لورم داخل الجمجمة، فإن المخاطر — والقلق — هائلة. توجد CMCS لضمان عدم اضطرار أي مريض للتنقل في رعاية الأعصاب الأكثر تقدمًا في الصين بمفرده. نحن نربط المرضى بالجراح المناسب، في المؤسسة المناسبة، مع إدارة كل التفاصيل السريرية واللوجستية من أول اتصال حتى المتابعة طويلة الأمد.

تقرير الحالة هذا غير معرف الهوية ونُشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء هوية جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS Shanghai هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.