⚠️ ملاحظة حالة تدريسية: تم إزالة معلومات التعريف عن هذه الحالة وإعادة صياغتها لأغراض تعليمية. تعكس التفاصيل السريرية قرارات ونتائج جراحية حقيقية. هوية المريض محمية بالكامل.
ورم بقاعدة الجمجمة بحجم 4.5 سم، ملتف حول الشريان القاعدي، ستة أعصاب قحفية معرضة للخطر — تم استئصاله، مع الحفاظ على الوظيفة، وعادت المريضة إلى العمل في غضون ثلاثة أشهر
كانت تبلغ من العمر 48 عامًا، وتعاني من خدر وألم في الوجه الأيمن لمدة عامين، وازدواج الرؤية وعدم ثبات المشي لمدة ستة أشهر. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي كتلة بحجم 4.5 سم في المنطقة الصخرية الخلفية اليمنى - تقاطع تشريحي في قاعدة الجمجمة، حيث تلتقي الشريان القاعدي وجذع الدماغ وستة أعصاب قحفية في مساحة بحجم حبة الجوز. كان الورم قد التف حول الجزء العلوي من الشريان القاعدي والشريان المخيخي العلوي، وضغط على جذع الدماغ، وتآكل قمة العظم الصخري، وامتد إلى الجيب الكهفي الخلفي.
أجرى فريق الدكتور ليانغفو تشو في مستشفى هواشان، جامعة فودان، عملية جراحية استغرقت ست ساعات. بلغت كمية الدم المفقود 400 مل. تم الحفاظ على الشريان القاعدي. لم يحدث شلل وجهي جديد. لم يحدث شلل نصفي. خرجت المريضة من المستشفى في اليوم الثاني عشر، وعادت إلى العمل بعد ثلاثة أشهر، وهي خالية من المرض منذ خمس سنوات.
التشريح: المنطقة الصخرية الخلفية هي أخطر منطقة في جراحة الأعصاب
تقع المنطقة الصخرية الخلفية عند التقاطع بين الحفرة القحفية الوسطى والخلفية، وتحدها الأنسجة الوسطى عن طريق العظم الوتدي والجوانب عن طريق العظم الصخري. ضمن هذه المساحة الضيقة يمر الشريان القاعدي وفروعه المخترقة، والشريان المخيخي العلوي، والشريان المخي الخلفي، وجذع الدماغ، والأعصاب القحفية من الثالث إلى الثامن. لا يزيح الورم الذي ينمو هنا هذه الهياكل بشكل نظيف - بل يدمجها.
حدد التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز مع التصوير الوعائي بالرنين المغناطيسي (MRA) والتصوير الموتر للانتشار (DTI) النطاق الكامل للمشكلة. بلغ قطر الورم 4.5 سم كحد أقصى، وينمو بشكل dumbbell عبر الحفرة الوسطى والخلفية. أربع ميزات حددت استراتيجية الجراحة.
أولاً، الالتفاف الوعائي: كانت قاعدة الورم قد أدمجت الشريان القاعدي العلوي والشريان المخيخي العلوي. بقيت كلتا الأوعية سالكتين عند التصوير الوعائي الرقمي (DSA) - فقد ضيق الورم لكنه لم يسدها - لكن الفاصل بين كبسولة الورم وجدار الوعاء قد اختفى على جزء يبلغ حوالي 2 سم.
ثانياً، ضغط جذع الدماغ: تم إزاحة جذع الدماغ إلى الخلف واليسار، مع وجود وذمة مرئية في تصوير T2. أي تراجع إضافي أثناء الجراحة قد يعرض المسارات القشرية النخاعية للإقفار.
ثالثاً، إصابة الأعصاب القحفية: كانت الأعصاب الثلاثية التوائم (V) والمعقد الوجهي الدهليزي القوقعي (VII/VIII) رفيعة ومزاحة بواسطة الورم، مع عدم وجود مستوى عنكبوتي واضح مرئي في التصوير. سيعتمد تحديدها أثناء الجراحة على التخطيط الكهربائي الفسيولوجي بدلاً من التشريح البصري.
رابعاً، تآكل العظام: تم تدمير قمة العظم الصخري، وامتد الورم إلى الجيب الكهفي الخلفي - وهي منطقة يصعب فيها السيطرة على النزيف وحيث يمر العصب المبعد (VI) في وضع لا يمكن الوصول إليه جراحياً.
أكد التصوير الوعائي الرقمي أن إمداد الدم للورم ينشأ بشكل أساسي من الشريان السحائي الأوسط وفروع الشريان القاعدي. تم تقييم الدورة الدموية الجانبية. درجة KPS: 80.
قرار الفريق المتعدد التخصصات: الأداء الوظيفي على حساب الاستئصال الكلي
تركزت مناقشة الفريق متعدد التخصصات على مبدأ واحد صاغه الدكتور تشو طوال حياته المهنية: هدف جراحة قاعدة الجمجمة ليس أقصى مدى للاستئصال - بل هو أقصى قدر من الحفاظ على الوظيفة العصبية بما يتوافق مع التحكم في الورم على المدى الطويل.
بالنسبة لهذا الورم، كان لهذا المبدأ تداعيات جراحية محددة. لا يمكن إزالة الجزء من الورم الذي يحيط بالشريان القاعدي ويلتصق بسطح جذع الدماغ دون خطر غير مقبول لإصابة الأوعية المخترقة، أو إقفار جذع الدماغ، أو تمزق الأوعية الدموية. لذلك، كان الاستئصال المخطط له من الدرجة الثانية حسب تصنيف سيمبسون - استئصال كلي إجمالي مع تخثر الالتصاق الأم الجافية - مع ترك ورم متبقٍ متعمد عند واجهة الشريان القاعدي. سيتم معالجة الجزء المتبقي بجراحة الإشعاع التجسيمي (جاما نايف) بعد الجراحة.
كان النهج الجراحي المختار هو حج القحف خلف السيجما مع استئصال الجزء الصخري الوسطي بالطريقة الكواسي - حفر قمة العظم الصخري لإنشاء ممر مباشر إلى المنطقة الصخرية الخلفية من قاعدة الجمجمة الجانبية، دون الحاجة إلى تراجع كبير في المخيخ. يوفر هذا النهج، الذي تم تطويره في مستشفى هواشان على مدى عقود من جراحة قاعدة الجمجمة، أوسع تعرض للمساحة الصخرية الخلفية مع الحفاظ على الجيب السيجمويدي وتقليل المسافة بين أدوات الجراح والسطح الأنسي للورم.
تم الاحتفاظ بنهج مرحلي - الانصمام قبل الجراحة يليه تخفيف الضغط الجزئي، مع استئصال المرحلة الثانية - كخطة طوارئ إذا ثبت أن النزيف أثناء الجراحة لا يمكن السيطرة عليه.
العملية: ست ساعات في قاعدة الجمجمة
الإعداد. تخدير عام. وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر، مشبك رأس Mayfield، الرأس مدوّر ومثني لجلب المنطقة الصخرية الخلفية اليمنى إلى أعلى نقطة في حقل الجراحة. تسجيل الملاحة العصبية بالتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة.
الوصول. شق منحني خلف الأذن. تم تمديد حج القحف إلى حافة الجيب السيني. تم إجراء استئصال العظم الصخري بطريقة كاواسي - حيث تم حفر قمة العظم الصخري إلى الأنسي من القناة السمعية الداخلية، مما أدى إلى إنشاء نافذة عظمية مثلثة فتحت الممر بين الفصين الأوسط والخلفي دون الدخول إلى المتاهة أو التضحية بالسمع.
فتح الأم الجافية وتحرير السائل النخاعي. تم فتح الأم الجافية وتثبيتها. تم شق حافة خيمة المخيخ. تم تحرير السائل النخاعي من الصهاريج، مما سمح للمخيخ بالابتعاد عن سطح الورم تحت تأثير الجاذبية - مما يلغي الحاجة إلى شفرات الرافعة والإصابة التي تسببها.
إزالة الأوعية الدموية من الورم. تم تخثير الأوعية المغذية من السطح الصخري وتقسيمها على طول الحافة الصخرية قبل الدخول إلى كبسولة الورم. يعد تقليل إمداد الدم قبل الاستئصال هو الخطوة الأولى الحاسمة - فهو يحول الاستئصال شديد الأوعية الدموية إلى استئصال متحكم فيه.
استئصال داخل الكبسولة. تم استخدام جهاز الشفط الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA) لإزالة الورم داخل الكبسولة، مما أدى إلى انهيار الورم تدريجياً من الداخل. هذه التقنية - إزالة الحجم قبل محاولة تشريح الكبسولة - هي أساس جراحة أورام قاعدة الجمجمة الآمنة: فهي تخلق مساحة، وتقلل التوتر على الهياكل العصبية الوعائية المحيطة، وتسمح للكبسولة بالابتعاد عن جذع الدماغ بدلاً من سحبها منه.
تشريح الأوعية الدموية. تحت المجهر الجراحي، تم فصل كبسولة الورم عن الشريان القاعدي والشريان المخيخي العلوي باستخدام مشرط جراحي مجهري. تتضمن تقنية الدكتور تشو عند واجهة الأوعية الدموية العمل في المستوى المجاور مباشرة للغلالة الخارجية - ليس عبر الورم، وليس بعيدًا عن الوعاء، بل على طول جدار الوعاء نفسه - مع الحفاظ على الفروع الثاقبة التي تغذي جذع الدماغ. عند الجزء الذي اختفى فيه المستوى، توقف التشريح. تركت الكبسولة الملتصقة في مكانها.
تحديد الأعصاب القحفية والحفاظ عليها. تم إجراء المراقبة العصبية الفسيولوجية داخل الجراحة (IONM) بشكل مستمر طوال العملية: إمكانات الاستجابة الحسية الجسدية (SEP)، إمكانات الاستجابة الحركية (MEP)، وتخطيط كهربية العضل (EMG) للأعصاب القحفية V، VII، و VIII. عندما أشارت نشاط EMG إلى القرب من العصب الوجهي أو الثلاثي التوائم، توقف الفريق الجراحي، وغسل بمحلول ملحي دافئ، وأعاد تحديد الموضع قبل المتابعة. تم تحديد العصب البَكَري (IV) والعصب المحرك للعين (III) عند القطب العلوي للورم وتم الحفاظ عليهما تحت الرؤية المباشرة. تم تحديد المركب الوجهي الدهليزي القوقعي في الزاوية المخيخية الجسرية وحمايته طوال تشريح الحفرة الخلفية.
الإغلاق. إرقاء دقيق. إصلاح الأم الجافية باستخدام أم جافية صناعية. إعادة بناء العيب العظمي الصخري بشبكة التيتانيوم لمنع تسرب السائل الدماغي الشوكي عبر ممر كاواسي.
بيانات الجراحة: إجمالي الوقت 360 دقيقة. تقدير فقدان الدم 400 مل. الاستئصال: الدرجة الثانية حسب تصنيف سيمبسون. لا توجد إصابة وعائية أثناء الجراحة. بقيت MEP و SEP مستقرة طوال العملية.
علم الأمراض والتعافي
النتائج المرضية النهائية: ورم سحائي انتقالي، الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية. مؤشر تكاثر Ki-67 أقل من 3% - يتوافق مع النمو البطيء والسلوك الإيجابي على المدى الطويل.
كانت المريضة واعية وتستجيب للأوامر في غرفة الإنعاش. تحركت جميع الأطراف الأربعة استجابة للأوامر - لم تنخفض إمكانات الاستجابة الحركية (MEP) أثناء الجراحة، وأكد الفحص الحركي ذلك. لم يتغير خدر الوجه عن خط الأساس قبل الجراحة. لا يوجد شلل وجهي جديد. أظهرت وظيفة العصب المبعد تحسنًا طفيفًا مقارنة بالفحص قبل الجراحة.
تم التعامل مع مضاعفتين دون عواقب طويلة الأمد. تطور التهاب السحايا العقيم في اليوم الثالث بعد الجراحة - حمى وارتفاع خلايا الدم البيضاء في السائل النخاعي دون نمو بكتيري، وهي استجابة معروفة لمنتجات الدم وغبار العظام في الفضاء تحت العنكبوتي بعد جراحة قاعدة الجمجمة. وقد تحسنت الحالة بالعلاج بالكورتيكوستيرويدات والمضادات الحيوية التجريبية. ظهر سيلان أنفي صغير من السائل النخاعي عبر ممر كاواسي؛ ووضع أنبوب تصريف قطني لمدة خمسة أيام حقق شفاءً كاملاً دون الحاجة إلى إعادة الجراحة.
خرجت المريضة في اليوم الثاني عشر بعد الجراحة.
المتابعة: اختفى الألم، وعاد المشي، وخمس سنوات خالية من المرض
بعد ثلاثة أشهر: أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تجويف الاستئصال بدون تكرار، وتم تخفيف الضغط عن جذع الدماغ وعاد إلى خط الوسط. اختفى ألم الوجه الذي كان موجودًا لمدة عامين تمامًا. كان المشي مستقرًا. عادت المريضة إلى العمل بدوام كامل. تم علاج الورم المتبقي الصغير عند واجهة الشريان القاعدي بجراحة جاما نايف الإشعاعية التجسيمية - علاج غير جراحي في جلسة واحدة يستهدف الجزء المتبقي بدقة ملليمترية مع الحفاظ على جذع الدماغ المحيط.
بعد عام واحد: لا يوجد تكرار في التصوير بالرنين المغناطيسي. خدر وجهي خفيف متبقي فقط - لا يوجد قيود وظيفية.
بعد خمس سنوات: أكدت المتابعة طويلة الأمد عدم تقدم الورم في موقع الجراحة أو في الجزء المتبقي الذي عولج بالإشعاع. تم الإبلاغ عن جودة الحياة بأنها ممتازة.
تعليق الخبير - الدكتور ليانغفو تشو
"المنطقة الصخرية الخلفية هي حيث تواجه جراحة الأعصاب حدودها الخاصة. الهياكل التي تمر عبرها - الشريان القاعدي، جذع الدماغ، الأعصاب القحفية - ليست هياكل يمكن التضحية بها من أجل استئصال كامل. الجراح الذي يزيل كل خلية من ورم سحائي في المنطقة الصخرية الخلفية ولكنه يترك المريض مصابًا بالشلل النصفي أو شلل الوجه لم ينجح. لقد استبدل إعاقة بأخرى.
المبدأ الذي اتبعته طوال مسيرتي المهنية هو هذا: الهدف هو الحياة الوظيفية للمريض، وليس التقرير الجراحي للجراح. بالنسبة لهذا الورم، كان ذلك يعني التوقف عند الشريان القاعدي. تم ترك الكبسولة الملتصقة بجدار الوعاء عن عمد. لم يكن ذلك فشلاً في التقنية - بل كان القرار الصحيح، الذي اتخذ مسبقًا، وتأكد أثناء الجراحة، واكتمل بجاما نايف. الجمع بين الجراحة المجهرية والجراحة الإشعاعية ليس تسوية. إنه استراتيجية العلاج المثلى لهذا التشريح.
وجهت بيانات المراقبة أثناء الجراحة في هذه الحالة الجراحة في الوقت الفعلي. عندما أشارت إشارة تخطيط كهربية العضل إلى القرب من العصب الوجهي، توقفنا. قمنا بالغسيل. أعدنا تحديد الموضع. هذا الانضباط - الرغبة في التوقف، وإعادة التقييم، وتغيير زاوية الاقتراب بدلاً من الإصرار - هو ما يميز جراحة قاعدة الجمجمة التي تحافظ على الوظيفة عن جراحة قاعدة الجمجمة التي تدمرها.
هذه المريضة تعمل. لا تعاني من شلل الوجه. خالية من المرض منذ خمس سنوات. هذه هي النتيجة التي خططنا لها. تطلبت ست ساعات من الجراحة، وخمسة عقود من الدراسة التشريحية، والحكم لمعرفة متى نتوقف."