علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري | الدكتور ويغوو فو (جراحة الأوعية الدموية) | المركز الطبي الصيني للخدمات الصحية شنغهاي

⚠️ ملاحظة حالة تدريس: تم إخفاء هوية هذه الحالة وإعادة بنائها لأغراض تعليمية. تعكس التفاصيل السريرية عملية صنع القرار والنتائج الجراحية الحقيقية. هوية المريض محمية بالكامل.

تمدد الأبهر بحجم 6.8 سم، عنق 8 مم، ثلاث أمراض مصاحبة - تم إصلاحه بدون فتح الصدر

كان عمره 72 عامًا، ويعاني من ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه لمدة 20 عامًا، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وتاريخ من تركيب الدعامات التاجية، وكليتيه تعملان بنصف طاقتها بالفعل. كشف فحص صحي روتيني عن تمدد الأبهر لديه إلى 6.8 سم - من الجزء الصدري السفلي إلى الجزء العلوي من البطن. كان يعاني من آلام في الظهر. أُخبرت عائلته أن الجراحة المفتوحة تحمل خطر الوفاة بنسبة تزيد عن 20%. فرفضوا.

قدم فريق الدكتور ويغو فو في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان، حلاً مختلفًا: إصلاح هجين طفيف التوغل بالكامل - تجاوز للعنق، ودعامة شبكية صدرية، ودعامات مدخنة للأوعية الحشوية - تم إجراؤها في جلسة واحدة في غرفة عمليات هجينة، لمدة 180 دقيقة، وفقدان دم 150 مل، بدون شق في الصدر، والخروج في اليوم الخامس.

بعد عام واحد، تقلص حجم تمدد الأوعية الدموية إلى 5.2 سم. لا يوجد تسرب داخلي. كان المريض يمشي بشكل طبيعي.

التشريح: كل معيار قياسي تم انتهاكه

حددت الأشعة المقطعية مع إعادة البناء ثلاثية الأبعاد المشكلة بالكامل. امتد تمدد الأوعية الدموية من الشريان الأبهر الصدري السفلي إلى الشريان الأبهر البطني العلوي - من النوع كروفورد الثاني في التوزيع - بقطر أقصى يبلغ 6.8 سم. ثلاث ميزات تشريحية جعلت الإصلاح الوعائي الداخلي التقليدي (EVAR) ممنوعًا تقنيًا وفقًا للمعايير القياسية.

أولاً، كان عنق الدعامة القريب يبلغ 8 مم فقط فوق الشرايين الكلوية. يتطلب EVAR القياسي ما لا يقل عن 15 مم لتثبيت الدعامة بشكل كافٍ؛ أقل من هذا الحد، يصبح التسرب الداخلي من النوع الأول - تدفق مضغوط بين الدعامة وجدار الأبهر - هو الوضع الفشل السائد. كان العنق أيضًا مخروطيًا، بزاوية تزيد عن 60 درجة، مما يزيد من تحدي الختم.

ثانياً، تم ضغط منشأ الشريان البطني والشريان المساريقي العلوي (SMA) بواسطة كيس تمدد الأوعية الدموية وأظهرت لوحة متقرحة - مما يعني أن أي دعامة شبكية تغطي الجزء الحشوي قد تعرض الأمعاء والكبد لخطر الإقفار ما لم يتم إعادة بناء تلك الأوعية بشكل صريح.

ثالثاً، كان كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين ملتويين بشدة مع لوحة متكلسة، مما يجعل إدخال الأغلفة ذات القطر الكبير - المطلوبة لزراعة الدعامات الصدرية - صعبًا تقنيًا وعالي الخطورة لمضاعفات موقع الوصول.

أضافت نتائج المختبر قيودًا إضافية: الكرياتينين عند 135 ميكرومول/لتر (eGFR 45 مل/دقيقة)، مما يعرض المريض لخطر كبير من اعتلال الكلى الناجم عن التباين؛ ارتفاع BNP يشير إلى احتياطي قلبي محدود. فئة ASA III.

قرار فريق MDT: إصلاح هجين مقابل الشق المخصص

درس الفريق متعدد التخصصات ثلاثة خيارات. رفض المريض وعائلته الإصلاح الصدري البطني المفتوح، ووافق الفريق - حيث أن الجمع بين مرض الانسداد الرئوي المزمن، وتاريخ القلب، وضعف الكلى وضع خطر الوفاة أثناء العملية الجراحية فوق 20٪ لإصلاح كروفورد الثاني المفتوح، مع مخاطر إضافية للشلل والقصور التنفسي. كانت الدعامات الشبكية المخصصة ذات النوافذ - الأجهزة المصنعة بفتحات مقطوعة مسبقًا ومتوافقة مع الأوعية الحشوية - مناسبة تقنيًا ولكنها تتطلب مهلة تصنيع تتراوح من 4 إلى 6 أسابيع وتكاليف باهظة. كان المريض يعاني من أعراض.

اختار فريق الدكتور فو نهجًا هجينًا يجمع بين ثلاثة مكونات: تجاوز الشريان السباتي المشترك الأيسر إلى الشريان تحت الترقوة الأيسر من خلال شق عنقي صغير، لتوسيع منطقة الهبوط القريبة إلى المنطقة 2 والسماح بتغطية منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر دون التسبب في إقفار الذراع الأيسر أو الفقرات؛ إصلاح الأبهر بالدعامات الشبكية الصدرية (TEVAR) باستخدام دعامة شبكية صدرية ذات قطر كبير لاستبعاد المكون الصدري؛ وزراعة دعامات المدخنة للشريان البطني والشريان المساريقي العلوي (SMA) - دعامات معدنية مكشوفة متوازية يتم نشرها بجانب دعامة الأبهر الرئيسية للحفاظ على التروية الحشوية بدون شق.

تم تحديد حجم التباين بحد أقصى 80 مل مع ترطيب قوي حول الإجراء لحماية وظائف الكلى.

العملية: ثلاث إجراءات، جلسة واحدة، غرفة عمليات هجينة واحدة

المرحلة الأولى - تجاوز الشريان العنقي. من خلال شق صغير على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية اليسرى، تم كشف الشريان السباتي المشترك الأيسر والشريان تحت الترقوة الأيسر. تم توصيل طعم تحويل PTFE بحجم 8 مم بينهما. أمنت هذه الخطوة التروية الدماغية والطرف العلوي الأيسر، مما سمح لدعامة الأبهر الصدرية بتغطية منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر دون عواقب إقفارية - لتوسيع منطقة الهبوط القريبة من المنطقة 3 إلى المنطقة 2 وتوفير 15+ مم من جدار الأبهر السليم اللازم للتثبيت القريب الآمن.

تحضير الوصول. كشفت شقوق الفخذ الثنائية الشرايين الفخذية المشتركة. تم استخدام تقنية الخياطة المسبقة (Perclose ProGlide) في كلا موقعي الوصول - تم وضع الخيوط قبل إدخال الغلاف، مما يسمح بالإغلاق عبر الجلد للشرايين ذات القطر الكبير في نهاية الحالة ويزيل الحاجة إلى إصلاح الفخذ المفتوح.

المرحلة الثانية - الإصلاح الوعائي الداخلي تحت توجيه DSA. تم دفع قسطرة ذيل الخنزير إلى قوس الأبهر لتصوير الأوعية الدموية بالخريطة، لتحديد الشرايين الكلوية والشريان البطني ومنشأ الشريان المساريقي العلوي بدقة في الفضاء ثلاثي الأبعاد.

تركيب دعامة TEVAR. تم توصيل دعامة أبهر صدرية كبيرة القطر (Valiant Captivia) عبر الشريان الفخذي الأيمن. قلل الإيقاع البطيني السريع من النتاج القلبي مؤقتًا أثناء التركيب، مما قلل من هجرة الدعامة من التدفق النبضي. تم إطلاق الدعامة لتغطية منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر - وهو الآن آمن بالنظر إلى تجاوز الشريان العنقي - وامتدت إلى الجزء الحشوي.

وضع دعامة المدخنة. عبر الشريان الفخذي الأيسر والوصول إلى الشريان العضدي الأيسر، تم دفع دعامتين معدنيتين مكشوفتين بالتوازي مع دعامة الأبهر الرئيسية - واحدة في الشريان البطني، وواحدة في الشريان المساريقي العلوي. تم وضع دعامات المدخنة هذه لبروز 10-15 مم فوق الحافة القريبة للدعامة الرئيسية، مما أوجد قنوات متوازية حافظت على التروية الحشوية على الرغم من تغطية الدعامة الرئيسية للقطعة الأبهرية الحشوية.

تقنية البالون "التقبيل". أدى التوسع المتزامن بالبالون لكلتا دعامتي المدخنة ودعامة الأبهر الرئيسية عند واجهتهما إلى ضغط الفراغات بين الدعامات المتوازية - الآلية الأساسية للتسرب الداخلي من النوع الثالث في تكوينات المدخنة. أكد تصوير الأوعية الدموية بعد العملية استبعاد تمدد الأوعية الدموية بالكامل، وعدم وجود تسرب داخلي، وتدفق غير معوق في الشريان البطني، والشريان المساريقي العلوي، وكلا الشريانين الكلويين.

بيانات الجراحة: إجمالي الوقت 180 دقيقة. تقدير فقدان الدم 150 مل. حجم التباين 80 مل. لا نقل دم.

التعافي: العناية المركزة لمدة 24 ساعة، العودة إلى المنزل في اليوم الخامس

أكدت الأشعة المقطعية الفورية بعد الإجراء الاستبعاد الكامل لكيس تمدد الأوعية الدموية مع عدم وجود تسرب داخلي من النوع الأول أو الثالث. كانت جميع الأوعية المستهدفة - الشريان البطني، الشريان المساريقي العلوي، الشرايين الكلوية الثنائية - سالكة دون تضيق.

تم مراقبة المريض في وحدة العناية المركزة لمدة 24 ساعة مع مراقبة مستمرة لوظائف الكلى. استقر الكرياتينين عند 140 ميكرومول/لتر - زيادة طفيفة عن خط الأساس، ضمن النطاق المتوقع بالنظر إلى التعرض للمادة المظللة، وبدون تطور إلى إصابة كلوية حادة. كان تروية الأطراف السفلية سليمة على الجانبين. لا يوجد عجز عصبي. لا توجد علامات على إقفار الأمعاء.

تم تحويل مضادات التخثر من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي إلى علاج مزدوج مضاد للصفائح الدموية (الأسبرين + كلوبيدوغريل) للحفاظ على سالكية دعامة المدخنة على المدى الطويل. تم الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي بدقة أقل من 120 مم زئبق لتقليل الإجهاد الميكانيكي على واجهة الدعامة الشبكية. تم خروج المريض في اليوم الخامس بعد الجراحة.

المتابعة: تقلص تمدد الأوعية الدموية، سالكية الأوعية الحشوية، لا يوجد تسرب داخلي

بعد شهر واحد: أظهرت الأشعة المقطعية تجلطًا كاملاً لكيس تمدد الأوعية الدموية، ودعامات شبكية موضوعة جيدًا، ودعامات مدخنة سالكة، وتروية طبيعية للأعضاء الحشوية. لا يوجد تسرب داخلي من أي نوع.

بعد عام واحد: تقلص كيس تمدد الأوعية الدموية من 6.8 سم إلى 5.2 سم - انخفاض بنسبة 23٪ في الحد الأقصى للقطر، مما يؤكد الاستبعاد الدائم لتمدد الأوعية الدموية وإزالة الضغط عن الكيس. ظلت دعامات المدخنة سالكة تمامًا. أبلغ المريض عن تحمل طبيعي للمشي ونشاط يومي خفيف - نتيجة وظيفية نادرًا ما تحققها الجراحة الصدرية البطنية المفتوحة، حتى لو نجا المريض، بعد عام واحد في مريض يبلغ من العمر 72 عامًا يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض القلب.

تعليق الخبراء - د. ويغو فو

"توجد المعايير التشريحية لإصلاح تمدد الأوعية الدموية بالدعامات الداخلية القياسي (EVAR) لسبب وجيه - فهي تحدد الظروف التي يعمل فيها الجهاز كما هو مصمم. عنق بطول 8 مم، وهندسة مخروطية، وتورط الشرايين الحشوية: كل من هذه العوامل بشكل فردي سيستبعد معظم المرضى من الإصلاح الوعائي الداخلي التقليدي. معًا، تحدد هذه العوامل حالة قد تحيلها معظم المراكز إلى الجراحة المفتوحة أو ترفض علاجها.

لا تلغي تقنية المدخنة القيود التشريحية - بل تتجاوزها. من خلال وضع دعامات متوازية في الأوعية الحشوية قبل نشر الدعامة الرئيسية، نعيد بناء الدورة الدموية الحشوية في الوقت الفعلي، دون انتظار أسابيع للحصول على جهاز مخصص. خطوة البالون التقبيل ليست اختيارية - إنها الآلية التي نغلق بها الممر بين دعامة المدخنة وجدار الدعامة الرئيسية. إذا كانت هذه الخطوة غير دقيقة، فإن الممر يبقى، والممر هو التسرب الداخلي.

تجاوز الشريان العنقي هو الخطوة التي تجعل منطقة الهبوط القريبة كافية. بدونها، فإن تغطية منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر تخاطر بالإقفار الفقري والذراع الأيسر. بوجودها، تصبح المنطقة 2 متاحة - وتمنحنا المنطقة 2 طول العنق الذي نحتاجه. إنه شق صغير. يستغرق 45 دقيقة. إنه الفرق بين حالة ممكنة تشريحيًا وحالة ليست كذلك.

كان هذا المريض يبلغ من العمر 72 عامًا ولديه أربع أمراض مصاحبة مهمة. غادر المستشفى في اليوم الخامس. بعد عام واحد، تمدد الأوعية الدموية لديه أصغر مما كان عليه عند الفحص الأولي. هذا هو الهدف من جراحة الأوعية الدموية طفيفة التوغل - ليس استبدال الجراحة المفتوحة حيث تكون الجراحة المفتوحة مناسبة، ولكن علاج المرضى الذين لا يستطيعون النجاة من الجراحة المفتوحة والذين لن يكون لديهم خيار آخر."

حول الدكتور ويغو فو

الدكتور ويغو فو هو رئيس قسم جراحة الأوعية الدموية في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان، وأحد أبرز خبراء الصين في إصلاح تمدد الأبهر بالدعامات الداخلية. لقد كان رائدًا في التقنيات طفيفة التوغل لتمدد الأبهر وأمراض الشرايين الطرفية، ويقود أحد أكبر مراكز الصين لإجراءات الأوعية الدموية المعقدة. يشتهر الدكتور فو بخبرته في إصلاح الأبهر الهجين، ودعامات المدخنة والشبكات المثقوبة EVAR، وعلاج حالات الأوعية الدموية المعقدة في المرضى ذوي المخاطر العالية وكبار السن.

كيف دعمت CMCS هذا المريض

قامت China Medical Concierge – Shanghai (CMCS) بتنسيق مسار الرعاية الكامل: مطابقة المتخصصين والوصول ذي الأولوية إلى فريق الدكتور فو في مستشفى تشونغشان، تنسيق الفريق متعدد التخصصات عبر جراحة الأوعية الدموية، الأشعة التداخلية، أمراض القلب، وأمراض الكلى، الترجمة الفورية من الماندرين إلى الإنجليزية لجميع الاستشارات - بما في ذلك عملية الموافقة المستنيرة التفصيلية لإجراء وعائي داخلي هجين عالي المخاطر في مريض يعاني من أمراض مصاحبة متعددة - دعم التواصل العائلي طوال فترة الإقامة، وتنسيق المتابعة طويلة الأجل بما في ذلك جدولة مراقبة الأشعة المقطعية، ومراقبة العلاج المضاد للصفيحات، وتخطيط إدارة ضغط الدم.

بالنسبة للمرضى الدوليين والمغتربين في شنغهاي الذين يواجهون أمراضًا معقدة في الأبهر - حيث يحدد الجمع بين التعقيد التشريحي، وتقسيم المخاطر الجراحية، ومراقبة التسرب الداخلي على المدى الطويل كلاً من البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة - توفر CMCS دعمًا شاملاً من مراجعة التصوير الأولية إلى المتابعة السنوية وما بعدها.

📧 contract@medicalsh.com  | 📱 واتساب | 🌐 medicalsh.com