تمدد الأوعية الدموية الأبهري | البروفيسور دونغ تشي هوي (جراحة الأوعية الدموية) | مستشفى CMCS شنغهاي

نبذة عن الأستاذ الدكتور دونغ تشيهوي

الأستاذ الدكتور دونغ تشيهوي هو جراح أوعية دموية كبير في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان. وهو متخصص في الإصلاح داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية الأبهري وأمراض الشرايين الطرفية. يركز عمله السريري على EVAR وTEVAR وإجراءات إعادة بناء الأبهر المعقدة.

نظرة عامة على الحالة

حضر مريض ذكر يبلغ من العمر 68 عامًا، يعاني من تاريخ لمدة 15 عامًا من ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه بشكل جيد ومرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (COPD)، مع شهرين من آلام متقطعة في الصدر والظهر، وتفاقمت هذه الآلام على مدى أسبوع واحد. كشف التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية عن تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني من النوع الثاني حسب تصنيف كروفورد — وهو النوع الأكثر انتشارًا والأعلى خطورة — بقطر أقصى يبلغ 7.2 سم ويشمل جميع الأوعية الحشوية الأربعة. أجرى فريق الأستاذ الدكتور دونغ تشيهوي في مستشفى تشونغشان إصلاحًا هجينًا من مرحلة واحدة يجمع بين إعادة توعية الأوعية الحشوية المفتوحة مع زرع دعامة داخل الأوعية الدموية. تم نزع أنبوب التنفس من المريض في اليوم الأول، وتم نقله من وحدة العناية المركزة في اليوم الثالث، وخرج من المستشفى في اليوم العاشر دون أي عجز عصبي ووظائف كلوية سليمة.

خلفية المريض

• العمر / الجنس: ذكر، 68 عامًا
• الشكوى الرئيسية: ألم متقطع في الصدر والظهر لمدة شهرين؛ يتفاقم مع انتفاخ البطن لمدة أسبوع واحد
• التاريخ الطبي: ارتفاع ضغط الدم لمدة 15 عامًا (دواء غير منتظم)؛ مرض الانسداد الرئوي المزمن لمدة 10 سنوات؛ تاريخ تدخين 40 عبوة في السنة
• الفحص البدني: ضغط الدم 160/90 ملم زئبق، معدل ضربات القلب 88 نبضة في الدقيقة؛ انتفاخ البطن؛ نفخة انقباضية مسموعة حول السرة؛ ضعف نبضات الشريان الظهري للقدمين ثنائيًا

الفحوصات قبل الجراحة

نتائج المختبر

• الكرياتينين: 110 ميكرومول/لتر (قصور كلوي خفيف)
• D-dimer: مرتفع بشكل ملحوظ

التصوير (التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية)

• مدى المرض: إصابة الأبهر من الأبهر الصدري السفلي (مستوى T8) إلى الشرايين الحرقفية المشتركة الثنائية — تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني من النوع الثاني حسب كروفورد (التصنيف الأكثر انتشارًا)
• القطر الأقصى: 7.2 سم (خطر تمزق مرتفع)
• إصابة الأعضاء الداخلية: إصابة الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية؛ طول عنق الفوهة أقل من 5 ملم أو متوسع مخروطيًا — غير مناسب للدعامات المتفرعة القياسية
• الوصول الحرقفي: شرايين حرقفية ثنائية شديدة الالتواء والتكلس — غير مناسبة لأنظمة توصيل EVAR القياسية

تقييم القلب والرئة

• FEV1: 55% من المتوقع (مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد — لا يمكن تحمل بضع الصدر المفتوح)
• تخطيط صدى القلب: خلل في وظيفة الانبساط؛ EF 60%

التشخيص والاستراتيجية الجراحية

التشخيص: تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني المعقد (كروفورد من النوع الثاني)؛ ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة؛ مرض الانسداد الرئوي المزمن.

الإجراء: إصلاح هجين من مرحلة واحدة — إعادة بناء مفتوحة للأوعية الحشوية مع زرع دعامة داخل الأوعية الدموية الصدرية (TEVAR) بتقنية المدخنة.

الأساس المنطقي: تم استبعاد الإصلاح الجراحي المفتوح بسبب تدهور وظيفة الرئة لدى المريض. لم يكن الإصلاح داخل الأوعية الدموية المفتوح بالكامل (FEVAR) ممكنًا نظرًا للتشريح غير المواتي للفوهات الحشوية والوقت اللازم لتصنيع الجهاز المخصص. عالج النهج الهجين — الذي تم إجراؤه في جناح عمليات هجين مخصص — التروية الحشوية من خلال إعادة البناء المفتوحة مع استخدام تقنيات داخل الأوعية الدموية لاستبعاد كيس تمدد الأوعية الدموية، مما قلل من وقت تثبيت الأبهر والصدمة الصدرية.

الخطة الجراحية

• الخطوة 1 (مفتوح): تعريض الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية عبر البطن؛ دعامات المدخنة الموضوعة مسبقًا في الشريان المساريقي العلوي والشريان الكلوي الأيسر
• الخطوة 2 (داخل الأوعية الدموية): نشر دعامة الأبهر الصدرية عبر الوصول الحرقفي؛ دعامات المدخنة تحافظ على التروية الحشوية جنبًا إلى جنب مع الدعامة الداخلية الرئيسية في الصدر

الإجراء الجراحي

• التخدير: تخدير عام مع إدخال أنبوب مزدوج التجويف (حماية الرئة)؛ وضعية الاستلقاء
• الإعداد: جناح عمليات هجين مع تصوير الأوعية الدموية الرقمي بالطرح (DSA) أثناء العملية
• حماية العمود الفقري: وضع تصريف سائل النخاع الشوكي القطني (CSF)؛ مراقبة أكسجة الحبل الشوكي باستخدام NIRS (المطيافية القريبة من الأشعة تحت الحمراء) أثناء العملية
• المرحلة المفتوحة: شق البطن عبر شق مجاور للخط الأوسط؛ تشريح وتحريك الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية اليمنى واليسرى؛ نشر الدعامات المغطاة بالمدخنة مسبقًا في الشريان المساريقي العلوي والشريان الكلوي الأيسر نظرًا لوجود أعناق فوهة أقل من 5 ملم
• المرحلة داخل الأوعية الدموية: إدخال سلك توجيه فائق الصلابة إلى الشريان الأبهري الصاعد عبر الشريان الحرقفي المشترك الأيسر؛ نشر دعامة الأبهر الصدرية (Valiant Captivia أو ما يعادلها) مع منطقة هبوط قريبة عند T8؛ محاذاة دعامات المدخنة ونشرها تحت توجيه الأشعة السينية
• تصوير الأوعية الدموية الكامل: الشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية سالكة (تدفق TIMI III)؛ لا يوجد تسرب داخلي من النوع الأول أو الثالث؛ NIRS الحبل الشوكي مستقر طوال الوقت
• الإغلاق: لا يوجد نزيف نشط؛ إغلاق البطن طبقات؛ وضع مصارف

بيانات العملية

• وقت العملية: 240 دقيقة
• فقدان الدم المقدر: ~300 مل
• حجم التباين: 80 مل (عامل متساوي الأسمولية؛ بروتوكول حماية الكلى)
• وقت تثبيت الأبهر: لا يوجد — استخدم انخفاض ضغط الدم المسيطر عليه (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق) لفترة وجيزة لتقليل خطر التسرب الداخلي أثناء النشر

مسار ما بعد الجراحة والتعافي

أولويات مراقبة وحدة العناية المركزة

• العصبية: تقييم وظيفة حركة الأطراف السفلية كل ساعة (مراقبة الشلل النصفي)
• الكلى: مراقبة كمية البول كل ساعة؛ مراقبة اتجاه الكرياتينين
• الأعضاء الداخلية: مراقبة العلامات البطنية لاكتشاف نقص تروية الأمعاء
• الديناميكا الدموية: الحفاظ على متوسط الضغط الشرياني >80 ملم زئبق لضمان تروية الحبل الشوكي؛ التحكم في ضغط السائل النخاعي عبر تصريف قطني

الجدول الزمني للتعافي

• اليوم الأول: تم نزع الأنبوب التنفسي؛ يقظ وواعي؛ حركة الأطراف السفلية الثنائية سليمة
• اليوم الثالث: تم نقله إلى الجناح العام؛ بدء نظام غذائي سائل؛ بلغ الكرياتينين ذروته عند 130 ميكرومول/لتر ثم انخفض
• اليوم العاشر: أكدت الأشعة المقطعية أن الدعامة في الموضع الصحيح، جميع الأوعية الحشوية سالكة، تخثر كامل لكيس تمدد الأوعية الدموية؛ خرج من المستشفى
• المضاعفات: لا يوجد — لا شلل نصفي، لا فشل كلوي، لا نقص تروية الأمعاء، لا تسرب داخلي

المتابعة والإدارة طويلة الأمد

• المراقبة: تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (CTA) بعد 1 و 3 و 6 و 12 شهرًا من الخروج؛ تصوير سنوي بعد ذلك
• الأدوية: علاج مزدوج مضاد للصفائح الدموية مدى الحياة (الأسبرين + الكلوبيدوغريل)؛ تحكم صارم في ضغط الدم (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين)؛ علاج الستاتين لإدارة الدهون

تعليق الخبراء - الأستاذ الدكتور دونغ تشيهوي

1. حلول طفيفة التوغل لأمراض معقدة تشريحيًا

لقد حمل تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني من النوع الثاني وفق تصنيف كروفورد تاريخيًا معدلات وفيات جراحية تتجاوز 15-20٪ مع الإصلاح المفتوح. من خلال الجمع بين تحضير الأوعية الحشوية المفتوحة والاستبعاد داخل الأوعية الدموية لكيس تمدد الأوعية الدموية، تجنبنا بضع الصدر وتثبيت الأبهر بالكامل - وهما أكبر المساهمين في الوفيات والشلل النصفي في هذا المرض. قدمت تقنية المدخنة، على الرغم من صعوبتها التقنية، حلاً عمليًا وفي الوقت المناسب لمريض لم يسمح تشريحه باستخدام أجهزة مخصصة ذات فتحات. يعكس هذا الاتجاه في جراحة الأبهر المعقدة: أن تكون مخصصة، طفيفة التوغل، وتعتمد على التشريح.

2. حماية الأعضاء المتعددة كعلم جراحي

في إصلاح الأبهر المعقد، لا تنتهي العملية عند نشر الدعامة. حماية الحبل الشوكي من خلال تصريف السائل الدماغي الشوكي ومراقبة NIRS، وحماية الكلى من خلال تقليل التباين والترطيب أثناء العملية، وحماية الأعضاء الداخلية من خلال محاذاة دقيقة للدعامة، كل منها تخصصات مستقلة يجب تنفيذها في وقت واحد. في هذه الحالة، بلغ الكرياتينين ذروته عند 130 ميكرومول/لتر فقط على الرغم من قصور الكلى الموجود مسبقًا - وهي نتيجة لحماية الأعضاء المدروسة والموجهة ببروتوكول بدلاً من الصدفة.

3. الاستراتيجية الفردية بدلاً من التفكير الخوارزمي

لا ينبغي معالجة كل تمدد وعائي أبهري معقد بنفس الجهاز أو بنفس النهج. بالنسبة لهذا المريض - المسن، ذو المخاطر الرئوية العالية، وصول حرقفي غير مواتٍ، فوهات حشوية قصيرة - كان الالتزام الصارم ببروتوكولات FEVAR القياسية سيؤخر العلاج بشكل خطير أو ينتج نتيجة دون المستوى الأمثل. إن القدرة على التكيف - اختيار دعامات المدخنة، وتعديل استراتيجية الوصول، ودمج التقنيات المفتوحة والداخلية للأوعية الدموية في مرحلة واحدة - هو ما يميز جراحة الأبهر ذات الخبرة على هذا المستوى.

كيف نسقت CMCS Shanghai هذه الحالة

دعمت China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذا المريض من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى الخروج من المستشفى وتخطيط المتابعة. شمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة صور التصوير المقطعي للأوعية الدموية (CTA) قبل الوصول وإحالة متخصصة إلى فريق جراحة الأوعية الدموية للأستاذ الدكتور دونغ تشيهوي في مستشفى تشونغشان.
• ترتيب تقييم القلب والرئة، والفحوصات المخبرية، وإعادة بناء التصوير المقطعي للأوعية الدموية ثلاثي الأبعاد.
• ترجمة ثنائية اللغة أثناء مناقشات تخطيط الفريق متعدد التخصصات والموافقة قبل الجراحة.
• تنسيق لوجستيات دخول الجراحة، بما في ذلك تسجيل المستشفى وتنسيق الإقامة للعائلة المرافقة.
• تفسير طبي في الموقع طوال فترة الإقامة في وحدة العناية المركزة والجناح.
• تنسيق المتابعة بعد الخروج من المستشفى، بما في ذلك جدولة التصوير المقطعي للأوعية الدموية (CTA) بعد شهر و3 أشهر والتواصل عن بعد مع الفريق الجراحي.

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون تشخيصًا مهددًا للحياة في الشريان الأورطي، فإن الجمع بين الضرورة الملحة والتعقيد والأنظمة الطبية غير المألوفة يخلق عبئًا هائلاً. توجد CMCS لإزالة هذا الحاجز - ضمان وصول المرضى إلى الاختصاصي المناسب، في المؤسسة المناسبة، مع إدارة كل التفاصيل السريرية واللوجستية.

هذا التقرير للحالة غير محدد الهوية ونشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS Shanghai هي خدمة كونسيرج طبي ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.