تُمَدُّدُ الأَبْهَرِ وَأَمْرَاضُ الشَرَايِينِ المُحِيطِيَّةِ | الدكتور شي تشن يو (جراحة الأوعية الدموية) | مستشفى شنغهاي المركزي للأوعية الدموية

عن الدكتور شي تشن يو

الدكتور شي تشن يو هو جراح أوعية دموية في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان — أحد المراكز الطبية الأكاديمية الرائدة في الصين لأمراض القلب والأوعية الدموية. وهو متخصص في إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري المعقد داخل الأوعية الدموية، والإجراءات الهجينة المفتوحة داخل الأوعية الدموية، وعلاج أمراض انسداد الشرايين الطرفية. تدرب الدكتور شي على نطاق واسع في أوروبا وأمريكا الشمالية وهو شخصية رائدة في تطوير جراحة الأبهر الصدري البطني الهجينة في الصين. تركز ممارسته على التقليل الفسيولوجي: تحقيق إعادة بناء وعائية دائمة من خلال أصغر بصمة جراحية ممكنة، مما يتيح التعافي السريع للمريض حتى في الحالات عالية الخطورة.

نظرة عامة على الحالة

حضر أستاذ جامعي متقاعد يبلغ من العمر 68 عامًا، ولديه تاريخ مرضي لمدة 20 عامًا من ارتفاع ضغط الدم غير المتحكم به بشكل جيد، ومرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (FEV1 1.2 لتر)، وإصلاح سابق لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني المفتوح، مع تاريخ مرضي لمدة 3 أشهر لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني المكتشف بالصدفة وألم خفيف في الظهر. أكد إعادة البناء ثلاثي الأبعاد بالتصوير المقطعي المحوسب وجود تمدد في الأبهر الصدري البطني من النوع الثاني حسب تصنيف كروفورد — وهو الأكثر تعقيدًا من الناحية التشريحية — بقطر أقصى يبلغ 7.2 سم (خطر تمزق عالٍ)، وعنق تحت كلوي يبلغ 5 ملم فقط يمنع الإصلاح القياسي داخل الأوعية الدموية، وشرايين حشوية (الشريان البطني، الشريان المساريقي العلوي، الشرايين الكلوية الثنائية) تنشأ من أو بجوار كيس تمدد الأوعية الدموية مباشرةً، وشرايين حرقفية متكلسة وملتوية بشدة. حمل الإصلاح الجراحي المفتوح التقليدي معدل وفيات مقدرًا أثناء الجراحة بنسبة 20-30% نظرًا لاحتياطي الرئة للمريض؛ وكان الإصلاح داخل الأوعية الدموية بالكامل مستحيلًا من الناحية التشريحية. أجرى الدكتور شي تشن يو إجراءً هجينًا على مراحل: فك تفريعات الأوعية الدموية الحشوية خلف الصفاق (مجازة الشريان البطني-العلوي المساريقي باستخدام طعم داكرون) لإنشاء منطقة هبوط كافية داخل الأوعية الدموية، تليها زرع دعامة أنبوبية في الشريان الصدري البطني مع تقنية المدخنة للحفاظ على الشرايين الكلوية الثنائية. استغرق وقت العملية 320 دقيقة؛ وفقدان الدم 400 مل. لا شلل نصفي، لا تسرب داخلي، لا تدهور في وظائف الكلى. تم نزع أنبوب التنفس من المريض في غضون 4 ساعات، وتم تحريكه بعد 24 ساعة، وخرج في اليوم السابع. عند المتابعة بعد عام واحد، استقر كيس تمدد الأوعية الدموية عند 6.0 سم مع جميع طعوم المجازة الحشوية ودعامات الكلى السليمة.

خلفية المريض

• العمر / الجنس: ذكر، 68 عامًا
• المهنة: أستاذ جامعي متقاعد
• الشكوى الرئيسية: تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني المكتشف بالصدفة لمدة 3 أشهر؛ ألم خفيف في الظهر
• تاريخ القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم لمدة 20 عامًا - غير متحكم به بشكل جيد؛ إصلاح سابق لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني المفتوح قبل 20 عامًا (طرف صناعي قديم الآن)
• تاريخ الرئة: مرض الانسداد الرئوي المزمن لمدة 10 سنوات؛ FEV1 1.2 لتر - احتياطي رئوي ضعيف بشدة
• الفحص البدني: كتلة نابضة في البطن محسوسة؛ انخفاض النبض في الشريان الظهري للقدمين الثنائي

التصوير والتقييم قبل الجراحة

إعادة البناء ثلاثي الأبعاد بالتصوير المقطعي المحوسب

• مدى تمدد الأوعية الدموية: من الأبهر الصدري النازل (مستوى T10) إلى الأبهر البطني تحت الكلوي - تصنيف كروفورد من النوع الثاني (النوع الفرعي الأكثر تعقيدًا، يشمل معظم الأبهر الصدري البطني)
• الحد الأقصى للقطر: 7.2 سم - تم تجاوز عتبة خطر التمزق العالية
• العنق القريب: 5 ملم فقط من الشريان الأبهر الطبيعي فوق الشرايين الكلوية - غير كافٍ لتثبيت الدعامات الأنبوبية القياسية داخل الأوعية الدموية؛ EVAR/TEVAR النقي مستحيل تشريحيًا
• تأثر الشريان الحشوي: الشريان البطني، الشريان المساريقي العلوي (SMA)، والشرايين الكلوية الثنائية كلها تنشأ من أو بجوار كيس تمدد الأوعية الدموية مباشرةً - سيؤدي تغطية الدعامة القياسية إلى نقص تروية حشوية وكلوية
• الوصول الحرقفي: الشرايين الحرقفية المشتركة الثنائية متكلسة وملتوية بشدة - الوصول داخل الأوعية الدموية عبر غلاف كبير يمثل تحديًا تقنيًا

التشخيص قبل الجراحة

• الأساسي: تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني من النوع الثاني حسب تصنيف كروفورد
• القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 3 - خطر مرتفع للغاية
• الرئة: مرض الانسداد الرئوي المزمن مع وظيفة رئوية ضعيفة بشدة

اتخاذ القرار السريري ومناقشة الفريق متعدد التخصصات

مثلت هذه الحالة ما يصفه جراحو الأوعية الدموية بإيفرست جراحة الشريان الأبهر. تم تقييم ثلاث استراتيجيات علاجية في مناقشة الفريق متعدد التخصصات:

• الخيار أ - الإصلاح المفتوح التقليدي: شق صدري بطني مع استبدال الطعم الصناعي. اعتداء فسيولوجي هائل؛ يتطلب تثبيت الأبهر مع خطر نقص تروية الحبل الشوكي الذي يتجاوز 10%؛ معدل الوفيات المقدر أثناء الجراحة 20-30% نظرًا لاحتياطي الرئة للمريض. تم رفضه.
• الخيار ب - الإصلاح داخل الأوعية الدموية بالكامل (EVAR/TEVAR): غازي بشكل طفيف ولكنه مستحيل تشريحيًا - منطقة هبوط قريبة غير كافية؛ سيؤدي نشر الدعامة الأنبوبية حتمًا إلى تغطية مناشئ الشرايين الحشوية والكلوية، مما يسبب نقص تروية كارثيًا. غير ممكن.
• الخيار ج - الإجراء الهجين (توصية الدكتور شي تشن يو): فك تفريعات الأوعية الدموية الحشوية المفتوحة عبر شق صغير خلف الصفاق لإعادة توجيه تدفق الدم الحشوي وإنشاء منطقة هبوط كافية داخل الأوعية الدموية، يليها زرع دعامة أنبوبية طفيفة التوغل لاستبعاد كيس تمدد الأوعية الدموية. يتجنب هذا النهج بضع الصدر وبضع البطن، ويزيل الحاجة إلى تثبيت الأبهر المطول، ويقلل بشكل كبير من خطر نقص تروية الحبل الشوكي ومضاعفات القلب والرئة.

بيان الدكتور شي تشن يو للفريق متعدد التخصصات: بالنسبة لحالة من النوع الثاني حسب كروفورد بهذا التعقيد، فإن الجراحة المفتوحة البحتة متهورة والإصلاح داخل الأوعية الدموية البحت مستحيل. تجمع الجراحة الهجينة بين قدرة الجراح المفتوح على إعادة البناء التشريحي ودقة أخصائي التدخل. إنها الحل الأمثل لتمدد الأوعية الدموية الصدري البطني عالي الخطورة - ليست حلاً بديلاً، بل استراتيجية مدروسة.

الإجراء الجراحي

النهج: فك تفريعات الأوعية الدموية الحشوية (خلف الصفاق) + إصلاح دعامة أنبوبية داخل الأوعية الدموية في الأبهر الصدري البطني بتقنية المدخنة
التخدير: تخدير عام + تخدير فوق الجافية (مسكن للألم بعد الجراحة)
وقت العملية: 320 دقيقة
فقدان الدم المقدر: 400 مل

المرحلة 1 - فك تفريعات الأوعية الدموية الحشوية المفتوحة

اختار الدكتور شي نهجًا خلف الصفاق الأيسر - بدلاً من نهج عبر البطن - لتقليل التعامل مع الأمعاء، وتقليل خطر الشلل المعوي، وتسهيل التعافي السريع بعد الجراحة. تم كشف الشريان البطني والشريان المساريقي العلوي من خلال هذا النهج.

تم توصيل طعم اصطناعي من الداكرون بحجم 8 ملم بتكوين قفزة: الطرف القريب إلى الشريان البطني والطرف البعيد إلى الشريان المساريقي العلوي، لإعادة توجيه تدفق الدم الحشوي بعيدًا عن كيس تمدد الأوعية الدموية. أدت عملية فك التفريعات هذه إلى تغيير الوضع التشريحي: الشرايين الحشوية - التي كانت تنشأ سابقًا من تمدد الأوعية الدموية - أصبحت الآن تتغذى بواسطة طعم المجازة، مما يسمح للدعامة الأنبوبية بتغطية مناشئها الأصلية بأمان دون التسبب في نقص التروية. الأهم من ذلك، أن هذا أدى إلى إنشاء منطقة هبوط قريبة أطول بشكل كبير من الشريان الأبهر السليم فوق مناشئ الأوعية الدموية الحشوية الزائدة الآن.

ملاحظة الدكتور شي الجراحية: النهج خلف الصفاق ليس مجرد شق أصغر - إنه اعتداء فسيولوجي مختلف بشكل أساسي. بتجنب التجويف البريتوني بالكامل، نزيل الشلل المعوي بعد الجراحة، ونقلل من تحولات السوائل، ونحافظ على وظيفة الرئة للمريض. هذا هو السبب في أن المريض الذي يبلغ FEV1 لديه 1.2 لتر يمكن أن يتم نزع أنبوب التنفس منه في 4 ساعات والمشي في اليوم التالي.

المرحلة 2 - إصلاح الدعامة الأنبوبية داخل الأوعية الدموية

تم كشف الشرايين الفخذية الثنائية جراحيًا والوصول إليها باستخدام أغلفة ذات قطر كبير وأسلاك توجيه شديدة الصلابة. تحت إشراف تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي (DSA)، تم دفع نظام دعامة أنبوبية وحدات في الأبهر الصدري البطني إلى المنطقة المستهدفة.

تم إجراء زرع دقيق باستخدام علامات تصوير الأوعية الدموية أثناء الجراحة، ووضع الجسم القريب للدعامة الأنبوبية في منطقة الهبوط الكافية الآن فوق الشرايين الكلوية - وهي منطقة لم تكن موجودة إلا بسبب فك التفريعات في المرحلة الأولى. تم استبعاد كيس تمدد الأوعية الدموية من T10 إلى الأبهر تحت الكلوي من الدورة الدموية.

تقنية المدخنة للحفاظ على الشريان الكلوي: لضمان استمرار تروية الكلى الثنائية، تم زرع دعامات الشريان الكلوي المتوازية (طعوم المدخنة) داخل كل شريان كلوي في نفس الوقت مع تحرير الدعامة الأنبوبية الرئيسية - تعمل بالتوازي مع الجسم الرئيسي للحفاظ على تدفق الدم الكلوي على الرغم من تغطية الدعامة الأنبوبية لفتحات الكلى الأصلية.

أكد تصوير الأوعية الدموية الختامي استبعاد كيس تمدد الأوعية الدموية بالكامل دون تسرب داخلي، وتدفق مفتوح في طعم المجازة البطني-العلوي المساريقي، ودعامات المدخنة الكلوية الثنائية، وأطراف الشريان الحرقفي.

الإدارة والتعافي بعد الجراحة

مسار العناية المركزة

• نزع الأنبوب: إزالة أنبوب التنفس في غضون 4 ساعات من اكتمال الإجراء
• حماية الحبل الشوكي: الحفاظ على متوسط الضغط الشرياني فوق 90 ملم زئبقي طوال الوقت؛ تم وضع أنبوب تصريف السائل النخاعي القطني قبل الجراحة وتم الحفاظ عليه لمدة 48 ساعة بعد الجراحة لتقليل خطر نقص تروية الحبل الشوكي - لم يتم اكتشاف أي عجز عصبي
• حماية الكلى: تم استخدام عامل تباين متساوي الأسمولية أثناء الجراحة؛ ترطيب مكثف بعد الجراحة؛ ظل الكرياتينين في الدم ضمن المعدل الطبيعي

بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)

• الساعة 6: بدء السوائل عن طريق الفم
• اليوم 1: المشي المستقل (بفضل عدم دخول الصفاق والشلل المعوي)
• اليوم 2: استئناف النظام الغذائي العادي
• اليوم 7: الخروج إلى المنزل (عادة ما يتطلب الإصلاح المفتوح التقليدي 2-3 أسابيع من الاستشفاء)

نتائج المتابعة

• التصوير المقطعي المحوسب بعد شهر واحد: تكوين الدعامة الأنبوبية ممتاز؛ لا تسرب داخلي؛ طعم المجازة البطني-العلوي المساريقي سليم؛ انخفض قطر كيس تمدد الأوعية الدموية إلى 6.5 سم (تخثر تدريجي)
• التقييم بعد 6 أشهر: المريض بدون أعراض؛ زيادة الوزن بمقدار 3 كجم؛ وظيفة الرئة لم تتغير عن مستوى ما قبل الجراحة؛ يمشي بشكل طبيعي دون قيود
• التصوير المقطعي المحوسب بعد عام واحد: كيس تمدد الأوعية الدموية مستقر عند 6.0 سم؛ جميع طعوم المجازة الحشوية ودعامات المدخنة الكلوية سليمة؛ لم تكن هناك حاجة لتدخل ثانوي

تعليق الخبير - الدكتور شي تشن يو

1. منطق الجراحة الهجينة

بالنسبة لتمدد الأوعية الدموية الصدري البطني من النوع الثاني حسب كروفورد - وهو النوع الفرعي الأكثر تطلبًا من الناحية التشريحية - لا يُعد الإصلاح المفتوح البحت ولا الإصلاح داخل الأوعية الدموية البحت مثاليًا للمريض عالي الخطورة. الجراحة الهجينة ليست حلاً وسطًا ناشئًا عن قيود. إنها استراتيجية مدروسة تستخدم كل تقنية حيث تتفوق: الجراحة المفتوحة لإعادة البناء التشريحي وإنشاء منطقة الهبوط؛ الإصلاح داخل الأوعية الدموية لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية دون تثبيت الأبهر. والنتيجة هي إعادة بناء وعائية دائمة على مستوى الأورام مع البصمة الفسيولوجية لإجراء طفيف التوغل.

2. الحد الأدنى من التدخل يعني الحد الأدنى من الاضطراب الفسيولوجي

أثناء تدريبي في أوروبا وأمريكا الشمالية، أدركت أن الجراحة طفيفة التوغل لا تُعرف بطول الشق - بل تُعرف بدرجة الاضطراب الفسيولوجي. يزيل النهج خلف الصفاق دخول الصفاق، ويمنع الشلل المعوي بعد الجراحة، ويحافظ على وظيفة الحجاب الحاجز، ويقلل من متطلبات السوائل. بالنسبة للمريض الذي يبلغ FEV1 لديه 1.2 لتر، هذه ليست مكاسب هامشية - إنها الفرق بين نزع الأنبوب في 4 ساعات والاعتماد المطول على جهاز التنفس الصناعي. يتم اختيار النهج وفقًا لفسيولوجيا المريض، وليس لراحة الجراح.

3. فك تفريعات الأوعية الدموية الحشوية: الأساس التقني

تُعد مجازة الشريان البطني-العلوي المساريقي جوهر الإجراء الهجين. يجب أن يكون التوصيل خالياً من الشد والزاوية. نستخدم عادةً تكوين قفزة بدلاً من مجازات منفصلة لكل وعاء - مما يقلل من عدد التوصيلات وخطر التضيق المفاغري الفردي. تأكيد دوبلر داخل الجراحة لتدفق طعم المجازة قبل الانتقال إلى المرحلة داخل الأوعية الدموية غير قابل للتفاوض. إذا لم يعمل المجازة، لا يمكن أن تستمر المرحلة داخل الأوعية الدموية بأمان.

4. المستقبل: حلول كاملة داخل الأوعية الدموية

لا تزال الجراحة الهجينة تتطلب شقًا جراحيًا. الحدود التالية هي إدارة تمدد الأوعية الدموية الصدري البطني المعقد بالكامل داخل الأوعية الدموية باستخدام EVAR المثقوبة (FEVAR) و EVAR المتفرعة (BEVAR) - دعامات أنبوبية مصنعة خصيصًا بفتحات أو فروع مشكلة مسبقًا ومحاذاة لكل شريان حشوي. هذه التقنيات راسخة في أوروبا وأمريكا الشمالية وتدخل الممارسة السريرية في الصين. عندما تصبح متاحة على نطاق واسع، سيتطور النهج الهجين. وحتى ذلك الحين، بالنسبة للمرضى ذوي المخاطر العالية في الصين، تظل الجراحة الهجينة هي الاستراتيجية الأكثر أمانًا وفعالية من حيث التكلفة لمرض النوع الثاني حسب كروفورد.

كيف نسق CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت شركة China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذا المريض من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى المراقبة الوعائية لمدة عام واحد. شمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة قبل الوصول لتصوير الأوعية المقطعية المحوسبة وسجلات العمليات السابقة من الإصلاح الأصلي لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني؛ إحالة متخصصة إلى فريق جراحة الأوعية الدموية للدكتور شي تشن يو في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان
• ترتيب إعادة بناء ثلاثي الأبعاد بالتصوير المقطعي المحوسب وتقييم مخاطر القلب والرئة (اختبار وظائف الرئة، تخطيط صدى القلب، تقييم الشريان التاجي) للطبقية الشاملة قبل الجراحة
• ترجمة فورية ثنائية اللغة أثناء مناقشة الفريق متعدد التخصصات، بما في ذلك شرح مفصل لخيارات العلاج الثلاثة، الأساس المنطقي للإجراء الهجين، تقنية المدخنة، استراتيجية حماية الحبل الشوكي، والجدول الزمني الواقعي للتعافي
• تنسيق وضع أنبوب تصريف السائل النخاعي القطني قبل الجراحة وتخطيط التخدير مع فريق المراقبة العصبية
• لوجستيات القبول الجراحي: تسجيل المستشفى، جدولة غرفة العمليات الهجينة (التي تتطلب قدرة جراحية وتدخلية شعاعية متزامنة)، ودعم الإقامة للعائلة المرافقة
• ترجمة طبية في الموقع طوال فترة الإقامة في العناية المركزة والتعافي في الجناح، بما في ذلك إرشادات بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة، وإدارة أنبوب تصريف السائل النخاعي، ودعم التحرك المبكر
• تنسيق بعد الخروج لتحديد مواعيد مراقبة التصوير المقطعي المحوسب لمدة شهر و 6 أشهر، والتنسيق لتحسين ضغط الدم، والتواصل مع طبيب قلب المريض في المنزل
• تنسيق المراقبة الوعائية لمدة عام واحد: تقارير التصوير المقطعي المحوسب، تقييم مدى سلامة طعم المجازة، وتخطيط المتابعة طويلة الأجل مع فريق الدكتور شي

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون أمراض الأبهر المعقدة - وخاصة أولئك الذين خضعوا لجراحة الأبهر السابقة، أو يعانون من أمراض مصاحبة شديدة، أو تمدد الأوعية الدموية الصعبة تشريحيًا التي اعتُبرت غير قابلة للجراحة أو شديدة الخطورة في أماكن أخرى - فإن الجمع بين خبرة الجراحة الهجينة والقدرة المتقدمة داخل الأوعية الدموية في مراكز الأوعية الدموية الرائدة في شنغهاي يمثل طريقًا حقيقيًا للعلاج قد لا يكون متاحًا في بلدهم الأم. توجد CMCS لربط المرضى بهذه الخبرة: ضمان تقييم كل خيار تشريحي، وشرح كل خطر بلغتهم، وتنسيق كل خطوة من التخطيط قبل الجراحة إلى المراقبة طويلة الأجل بدقة وعناية.

تقرير هذه الحالة غير معرف المنشأ ونُشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة تنسيق طبي ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.