علاج سرطان القناة الصفراوية والمرارة في شنغهاي: دليل للمرضى الدوليين
يُعد سرطان القناة الصفراوية (الكوليستيرولاز) وسرطان المرارة من بين أصعب الأورام الخبيثة في الأورام الجهاز الهضمي. غالبًا ما يتم تشخيصهما في مرحلة متقدمة، وقد أظهرتا تاريخيًا حساسية محدودة للعلاج الكيميائي القياسي، وتتطلبان خبرة جراحية عالية التخصص عندما يكون الاستئصال ممكنًا. ومع ذلك، فقد تغير مشهد العلاج بشكل كبير في السنوات الأخيرة: فقد فتح تحديد التغيرات الجزيئية القابلة للاستهداف في نسبة كبيرة من المرضى خيارات علاج مستهدفة جديدة، كما أدت التطورات في التقنيات الجراحية - بما في ذلك استراتيجيات العلاج التحويلي التي يمكن أن تجعل الأورام غير القابلة للاستئصال قابلة للاستئصال - إلى توسيع الإمكانيات للمرضى الذين ربما كان لديهم خيارات قليلة في السابق.
توفر مراكز الكبد والقنوات الصفراوية الرائدة في شنغهاي للمرضى الدوليين إمكانية الوصول إلى هذا النطاق الكامل من رعاية سرطان الجهاز الصفراوي الحديثة، جنبًا إلى جنب مع خبرة بعض من أمهر الجراحين وعلماء الأورام في الصين في هذا المجال.
فهم سرطانات الجهاز الصفراوي
ينشأ الكوليستيرولاز (CCA) من الخلايا الظهارية التي تبطن القنوات الصفراوية ويصنف حسب الموقع التشريحي:
- الكوليستيرولاز داخل الكبد (iCCA): ينشأ داخل خلايا الكبد، بالقرب من القنوات الصفراوية من الدرجة الثانية. وهو ثاني أكثر أنواع سرطان الكبد الأساسي شيوعًا بعد سرطان الكبد الوعائي. غالبًا ما يظهر على شكل كتلة في الكبد وقد يخطئ في تشخيصه على أنه سرطان الكبد الوعائي أو مرض نقيلي.
- الكوليستيرولاز حول البوابي (السرطان الكلاَتسكين): ينشأ عند التقاء القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى. وهو النوع الفرعي الأكثر شيوعًا (حوالي 50% من الكوليستيرولاز). يُصنف حسب نظام بيزموث-كورليت (الأنواع من الأول إلى الرابع) بناءً على مدى تورط القنوات الصفراوية. النوع الرابع هو الأكثر تقدمًا ويتطلب مهارة جراحية عالية لاستئصاله.
- الكوليستيرولاز البعيد: ينشأ في القناة الصفراوية المشتركة أسفل مدخل القناة الكيسية. يُعالج باستئصال البنكرياس والاثني عشر (إجراء ويبل) عندما يكون قابلاً للاستئصال.
ينشأ سرطان المرارة (GBC) من ظهارة المرارة وهو أكثر أنواع الأورام الخبيثة في الجهاز الصفراوي شيوعًا على مستوى العالم. غالبًا ما يتم اكتشافه بالصدفة بعد استئصال المرارة لمرض يُفترض أنه حميد، أو يظهر في مرحلة متقدمة مع اليرقان أو الألم أو كتلة محسوسة. يعني قرب المرارة من الكبد والقنوات الصفراوية والهياكل البوابية أن سرطان المرارة المتقدم غالبًا ما يتطلب عمليات استئصال معقدة مجتمعة.
التغيرات الجزيئية الرئيسية: لماذا يهم الاختبار
يوصى الآن بإجراء تحديد الشخصية الجزيئي الشامل (لوحة NGS) لجميع مرضى سرطان الجهاز الصفراوي. توجد تغيرات قابلة للتطبيق في نسبة كبيرة من الحالات ويمكن أن تغير بشكل كبير خطة العلاج:
- اندماجات/إعادة ترتيب FGFR2 (حوالي 10-16% من iCCA): يستهدفها بيميجاتينيب، إنفيجراتينيب، فوتيباتينيب. هذه من بين أهم التغيرات القابلة للتطبيق في iCCA.
- طفرات IDH1 (حوالي 13-20% من iCCA): يستهدفها إيفوسيدينيب. أكثر شيوعًا في iCCA منها في الأنواع الفرعية الأخرى من CCA.
- تضخم/زيادة التعبير عن HER2 (حوالي 15-20% من GBC، حوالي 5% من CCA): يستهدفها أنظمة علاجية قائمة على تراستوزوماب. وهي ذات صلة بشكل خاص بسرطان المرارة.
- طفرات BRAF V600E (حوالي 5% من CCA): يستهدفها دابرافينيب + تراميتينيب.
- MSI-H/dMMR (حوالي 1-2%): مؤهل للعلاج المناعي بالبيمبروليزوماب.
- اندماجات NTRK، اندماجات RET: نادرة ولكن يمكن معالجتها باللاروتركتينيب/الانتريكتينيب والسلبركاتينيب على التوالي.
يجب على جميع المرضى إجراء تحديد الشخصية الجزيئي على نسيج الورم (خزعة أو عينة جراحية) قبل أو في وقت بدء العلاج الجهازي. إذا تم إجراء تحديد الشخصية سابقًا، فيجب مشاركة النتائج مع فريق استشاري شنغهاي.
نظرة عامة على العلاج: المرض القابل للاستئصال
الاستئصال الجراحي بهوامش واضحة (R0) هو العلاج الوحيد الذي يحتمل أن يكون شافيًا لسرطانات الجهاز الصفراوي. يعتمد مدى الجراحة المطلوبة على موقع الورم ومرحلته وتورط الأوعية الدموية/القنوات الصفراوية:
الكوليستيرولاز داخل الكبد: استئصال الكبد الرئيسي بهوامش كافية. قد يتطلب الأمر استئصال الأوعية الدموية وإعادة بنائها للأورام التي تشمل فروع الوريد البابي أو الكبدي الرئيسية. يوصى باستئصال الغدد الليمفاوية في الرباط الكبدي الاثني عشري.
الكوليستيرولاز حول البوابي: استئصال الكبد الرئيسي (عادةً استئصال ثلاثي الأجزاء الأيمن أو الأيسر) جنبًا إلى جنب مع استئصال القناة الصفراوية وإعادة بناء القناة الصفراوية (مفاغرة كبدية صائمية). قد يتطلب الأمر استئصال الوريد البابي. غالبًا ما يكون التصريف الصفراوي قبل الجراحة وإصمام الوريد البابي ضروريين. تتطلب أورام النوع الرابع إعادة بناء القناة الصفراوية الثنائية وهي من بين أكثر العمليات الجراحية البطنية تعقيدًا من الناحية الفنية.
سرطان المرارة: يعتمد مدى الاستئصال على مرحلة T. تتطلب المراحل T1b وما فوق استئصال المرارة مع استئصال الكبد (القطاعات IVb/V)، واستئصال القناة الصفراوية إذا كانت متورطة، واستئصال العقد الليمفاوية الإقليمية. قد يتطلب سرطان المرارة المتقدم الذي يشمل القناة الصفراوية أو الاثني عشر أو رأس البنكرياس استئصال البنكرياس والاثني عشر مع استئصال نصفي للكبد.
العلاج المساعد: يوصى بالعلاج الكيميائي المساعد بالكابيسيتابين لمدة 6 أشهر بعد استئصال R0 (دراسة BILCAP). يعتبر الجيمسيتابين + سيسبلاتين المساعد بديلاً. دور العلاج الموجه المساعد للمرضى الذين يعانون من تغيرات جزيئية قابلة للتطبيق قيد التحقيق.
نظرة عامة على العلاج: المرض المتقدم وغير القابل للاستئصال
العلاج الجهازي كخط أول: يعتبر الجيمسيتابين + سيسبلاتين (GemCis) مع ديرفالوماب (مضاد PD-L1) هو المعيار الحالي للرعاية لسرطان الجهاز الصفراوي المتقدم (دراسة TOPAZ-1)، مع تحسن في البقاء الكلي مقارنة بالعلاج الكيميائي وحده. يبقى الجيمسيتابين + سيسبلاتين وحده خيارًا حيث لا يتوفر الديرفالوماب.
العلاج كخط ثانٍ: أظهر الفولفوكس (أوكساليبلاتين + 5-فلورويوراسيل/ليوكوفورين) فائدة متواضعة كخط ثانٍ (دراسة ABC-06). تعتبر العوامل المستهدفة بناءً على تحديد الشخصية الجزيئي (مثبطات FGFR2، مثبطات IDH1، مثبطات BRAF) خيارات مفضلة كخط ثانٍ للمرضى الذين يعانون من تغيرات قابلة للتطبيق.
العلاج التحويلي: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض متقدم محليًا ولكنه قد يكون قابلاً للاستئصال، فإن العلاج الجهازي بهدف تقليص حجم الورم لتمكين الجراحة اللاحقة هو استراتيجية متزايدة الأهمية. حققت المراكز الرائدة في شنغهاي - وخاصة فريق الدكتور وو شيانغسونغ في مستشفى شينخوا - معدلات استئصال جذري تتجاوز 60% في مرضى سرطان المرارة المتقدم بعد العلاج التحويلي.
أبرز أخصائيي سرطان الجهاز الصفراوي في شنغهاي
تعمل CMCS مع شبكة من أمهر جراحي وأخصائيي سرطان الجهاز الصفراوي في شنغهاي:
البروفيسور ليو يينغبين (刘颍斌) — مستشفى رينجي، جامعة شنغهاي جياو تونغ
السلطة الأولى في الصين في تشخيص وعلاج سرطان المرارة بدقة. بنى أكبر قاعدة بيانات متعددة المراكز لسرطان المرارة في الصين. خبير المخصصات الخاصة لمجلس الدولة. مثالي لـ: سرطان المرارة في أي مرحلة، سرطان القناة الصفراوية داخل الكبد وحول البواب، المرضى الذين يبحثون عن النهج الجراحي الأكثر استنادًا إلى الأدلة والمستنير بأكبر مجموعة بيانات متاحة.
الدكتور وانغ جيان (王坚) — مستشفى رينجي، جامعة شنغهاي جياو تونغ
مبتكر "نظام الجراحة الدقيقة حول البواب" ومتخصص في الاستئصال الجذري لسرطان القناة الصفراوية حول البواب من النوع الرابع وسرطان المرارة المتقدم مع الاستئصال الكبدي البنكرياسي المشترك. شخصية قيادية في شنغهاي. مثالي لـ: سرطان القناة الصفراوية حول البواب من النوع III/IV، سرطان المرارة المتقدم الذي يتطلب استئصالًا مشتركًا، المرضى الذين قيل لهم إن ورمهم غير قابل للاستئصال ويريدون رأيًا جراحيًا ثانيًا.
الدكتور وو شيانغسونغ (吴向崧) — مستشفى شينخوا، جامعة شنغهاي جياو تونغ
أحد أوائل الممارسين في الصين للعلاج التحويلي لسرطان المرارة المتقدم، حيث حقق معدلات استئصال جذري تتجاوز 60% في المرضى الذين كانوا في البداية غير قابلين للجراحة. متخصص في جراحة الكبد والقنوات الصفراوية الروبوتية والتنظيرية طفيفة التوغل. مثالي لـ: سرطان المرارة المتقدم/الحدود القابلة للاستئصال، المرضى الذين يبحثون عن طرق جراحية طفيفة التوغل، مرشحي العلاج التحويلي.
الدكتور غونغ وي (龚伟) — مستشفى شينخوا / مركز شنغهاي لأبحاث أمراض القناة الصفراوية