النقرس وإدارة الالتهاب طويل الأمد: دليل كامل

مقدمة

النقرس هو الشكل الأكثر شيوعًا لالتهاب المفاصل لدى البالغين، حيث يصيب ما يقدر بنسبة 1-2٪ من سكان العالم. وينتج عن ترسب بلورات يورات أحادي الصوديوم (MSU) في المفاصل والأنسجة المحيطة عندما تظل مستويات حمض اليوريك في الدم مرتفعة بشكل مزمن - وهي حالة تسمى فرط حمض يوريك الدم.

في حين يُنظر إلى النقرس غالبًا على أنه مرض نمط حياة، إلا أنه حالة مزمنة خطيرة، إذا لم تُدار بشكل جيد، تؤدي إلى تدمير تدريجي للمفاصل، وتكون العقيدات (ترسبات بلورات اليورات تحت الجلد)، وحصوات الكلى، وأمراض الكلى المزمنة. يغطي هذا الدليل الطيف الكامل لإدارة النقرس: من علاج النوبات الحادة إلى التحكم في حمض اليوريك على المدى الطويل وإدارة الالتهاب.

فهم النقرس: الأسباب وعوامل الخطر

ما الذي يسبب النقرس؟

حمض اليوريك هو المنتج النهائي لاستقلاب البيورين. عندما يتجاوز إنتاج حمض اليوريك قدرة الكلى على إفرازه، ترتفع مستويات حمض اليوريك في الدم. عند تركيزات تتجاوز تقريبًا 6.8 ملغ/ديسيلتر (404 ميكرومول/لتر)، يصبح حمض اليوريك مشبعًا بشكل مفرط في سوائل الجسم ويتبلور على شكل يورات أحادي الصوديوم، خاصة في المفاصل الطرفية الأكثر برودة (إبهام القدم الكبير، الكاحل، الركبة).

عوامل الخطر

• النظام الغذائي: تناول كميات كبيرة من اللحوم الحمراء، واللحوم العضوية، والمحار، والمشروبات المحلاة بالفركتوز
• الكحول: يزيد البيرة والمشروبات الروحية من حمض اليوريك؛ النبيذ له تأثير أقل
• السمنة: تزيد من إنتاج حمض اليوريك وتقلل من إفرازه الكلوي
• الأدوية: مدرات البول (الثيازيدات، مدرات البول العروية)، جرعات منخفضة من الأسبرين، السيكلوسبورين، وبعض أدوية العلاج الكيميائي ترفع حمض اليوريك
• أمراض الكلى المزمنة: انخفاض إفراز حمض اليوريك الكلوي
• الوراثة: يزيد التاريخ العائلي بشكل كبير من المخاطر؛ تؤثر بعض المتغيرات الوراثية على ناقلات حمض اليوريك
• الجنس والعمر: يتأثر الرجال بنسبة 3-4 أضعاف أكثر من النساء؛ تفقد النساء بعد انقطاع الطمث تأثير الاستروجين المدر لحمض اليوريك
• ارتفاع ضغط الدم، السكري، والمتلازمة الأيضية: ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالنقرس

مراحل النقرس

الجزء الأول: إدارة نوبة النقرس الحادة

أعراض النوبة الحادة

• ألم مفاجئ وشديد - غالبًا ما يوقظ المريض ليلاً
• تورم شديد، احمرار، ودفء المفصل المصاب
• يتأثر المفصل المشطي السلامي الأول (قاعدة إبهام القدم الكبير) في ~50٪ من النوبات الأولى (النقرس في إبهام القدم)
• مواقع أخرى شائعة: الكاحل، الركبة، الرسغ، الكوع، مفاصل الأصابع
• قد يكون هناك حمى في النوبات الشديدة
• المفصل حساس للغاية - حتى وزن غطاء السرير مؤلم

علاج النوبات الحادة

الهدف هو تقليل الالتهاب بأسرع ما يمكن. تتوفر ثلاثة خيارات خط أول:

1. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)

• الإندوميتاسين، النابروكسين، أو الإيتوريكوكسيب بجرعات كاملة مضادة للالتهاب
• الأكثر فعالية عند البدء في الساعات القليلة الأولى من النوبة
• استمر لمدة 5-7 أيام أو حتى تتلاشى النوبة
• تجنبها في المرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية، أو أمراض الكلى، أو أمراض القلب والأوعية الدموية

2. الكولشيسين

• فعال للغاية عند البدء مبكرًا (في غضون 12-24 ساعة من بداية النوبة)
• نظام جرعة منخفضة: 1 ملغ مبدئيًا، ثم 0.5 ملغ بعد ساعة واحدة (يفضل على الجرعة العالية بسبب آثار جانبية أقل على الجهاز الهضمي)
• استمر في جرعة منخفضة من الكولشيسين (0.5 ملغ مرة أو مرتين يوميًا) للوقاية عند بدء علاج خفض حمض اليوريك
• تجنبها في حالات ضعف الكلى أو الكبد الشديدة؛ تفاعلات دوائية كبيرة (الستاتينات، السيكلوسبورين)

3. الكورتيكوستيرويدات

• بريدنيزولون عن طريق الفم (30-35 ملغ/يوم لمدة 3-5 أيام) أو حقن الكورتيكوستيرويدات داخل المفصل
• يفضل عندما تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والكولشيسين موانع للاستعمال
• الحقن داخل المفصل فعال بشكل خاص لمفصل كبير واحد (الركبة، الكاحل)

إجراءات داعمة أثناء النوبة

• إراحة المفصل المصاب ورفعه إن أمكن
• وضع كمادات الثلج (ملفوفة بقطعة قماش) لمدة 20-30 دقيقة عدة مرات يوميًا
• الحفاظ على ترطيب جيد - الهدف هو 2-3 لتر من الماء يوميًا
• لا تبدأ علاج خفض حمض اليوريك أثناء نوبة حادة - فقد يؤدي ذلك إلى إطالة أو تفاقم التوهج عن طريق تحريك بلورات اليورات

الجزء الثاني: علاج خفض حمض اليوريك على المدى الطويل (ULT)

من يجب أن يبدأ علاج خفض حمض اليوريك (ULT)؟

يوصى بعلاج خفض حمض اليوريك لـ:

• نوبتين أو أكثر من النقرس سنويًا
• عقيدات (ترسبات يورات مرئية)
• النقرس مع أمراض الكلى المزمنة (المرحلة الثانية أو أعلى)
• حصوات حمض اليوريك الكلوية
• النقرس مع تلف المفاصل عند التصوير
• النوبة الأولى لدى مريض يعاني من ارتفاع حمض اليوريك جدًا (>9 ملغ/ديسيلتر) أو أمراض مصاحبة مهمة

الهدف من حمض اليوريك

الهدف من العلاج هو مستوى حمض اليوريك في المصل أقل من 6 ملغ/ديسيلتر (360 ميكرومول/لتر) لمعظم المرضى، و أقل من 5 ملغ/ديسيلتر (300 ميكرومول/لتر) للمرضى الذين يعانون من العقيدات أو النقرس الشديد. الحفاظ على حمض اليوريك أقل من عتبة التشبع يسمح للبلورات الموجودة بالذوبان بمرور الوقت.

علاج خفض حمض اليوريك (ULT) الخط الأول: الألوبيورينول

• مثبط أكسيداز الزانثين الذي يقلل من إنتاج حمض اليوريك
• ابدأ بجرعة منخفضة (50-100 ملغ/يوم) وزدها تدريجيًا كل 2-4 أسابيع للوصول إلى الهدف من حمض اليوريك
• الجرعة القصوى: 800-900 ملغ/يوم (عدل الجرعة حسب وظائف الكلى)
• يحتاج معظم المرضى إلى 300-600 ملغ/يوم
• اختبار HLA-B*5801: يوصى به قبل بدء الألوبيورينول في المرضى الصينيين الهان، والتايلانديين، والكوريين - فالحاملون لديهم خطر متزايد بشكل كبير من ردود الفعل الجلدية الضارة الشديدة (متلازمة ستيفنز جونسون / انحلال البشرة السمي النخري)
• الآثار الجانبية الشائعة: طفح جلدي (أوقف الدواء فورًا إذا ظهر طفح جلدي)، اضطراب الجهاز الهضمي، ارتفاع إنزيمات الكبد

علاج خفض حمض اليوريك البديل: فيبوكسوستات

• مثبط أكثر انتقائية لأكسيداز الزانثين؛ فعال في المرضى الذين لا يتحملون الألوبيورينول
• لا يتطلب اختبار HLA-B*5801
• الجرعة القياسية: 40-80 ملغ/يوم
• ملاحظة: تشير بعض الدراسات إلى احتمال زيادة خطر الوفيات القلبية الوعائية؛ استخدمه بحذر في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المعروفة

العوامل المسببة لبول اليوريك: بنزبرومارون، بروبينيسيد

• تزيد من إفراز حمض اليوريك الكلوي
• مفيدة كعلاج إضافي أو في المرضى الذين يعانون من نقص إفراز حمض اليوريك
• تجنبها في المرضى الذين يعانون من حصوات الكلى أو ضعف شديد في الكلى
• يستخدم البنزبرومارون على نطاق واسع في الصين وآسيا؛ غير متوفر في الولايات المتحدة أو الاتحاد الأوروبي

الوقاية من التوهج أثناء بدء علاج خفض حمض اليوريك (ULT)

يمكن أن يؤدي بدء علاج خفض حمض اليوريك بشكل متناقض إلى حدوث نوبات النقرس عن طريق تحريك بلورات اليورات. يجب وصف العلاج الوقائي لمدة 3-6 أشهر الأولى:

• الكولشيسين بجرعة منخفضة (0.5 ملغ مرة أو مرتين يوميًا) - مفضل
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بجرعة منخفضة إذا لم يتم تحمل الكولشيسين
• بريدنيزولون بجرعة منخفضة إذا كانت كليهما موانع للاستعمال

الجزء الثالث: إدارة الالتهاب على المدى الطويل

لماذا يستمر الالتهاب حتى بين النوبات

أظهرت الأبحاث باستخدام التصوير المتقدم (الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة) أن بلورات اليورات تستمر في المفاصل خلال الفترة الفاصلة بين النوبات وتستمر في إحداث التهاب منخفض الدرجة حتى عندما يكون المرضى بدون أعراض. يساهم هذا الالتهاب تحت السريري في التلف التدريجي للغضاريف وتدمير المفاصل بمرور الوقت - مما يجعل التحكم في حمض اليوريك على المدى الطويل ضروريًا، وليس فقط الوقاية من النوبات.

المراقبة والمتابعة

• تحقق من حمض اليوريك في المصل كل 2-4 أسابيع عند معايرة علاج خفض حمض اليوريك؛ كل 6 أشهر بمجرد استقراره
• راقب وظائف الكلى وإنزيمات الكبد بانتظام (يتم استقلاب الألوبيورينول والفيبوكسوستات كلويًا وكبديًا)
• تقييم سنوي للأمراض المصاحبة: ارتفاع ضغط الدم، السكري، عسر شحميات الدم، أمراض الكلى المزمنة
• التصوير (الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة) لتقييم عبء العقيدات وتلف المفاصل في النقرس المزمن المترافق مع عقيدات

إدارة النظام الغذائي ونمط الحياة

الأطعمة التي يجب تقليلها أو تجنبها

• اللحوم الحمراء (لحم البقر، لحم الخنزير، لحم الضأن) واللحوم العضوية (الكبد، الكلى، المخ)
• المحار (الروبيان، السلطعون، الكركند) والأسماك الدهنية (السردين، الأنشوجة، الماكريل)
• البيرة والمشروبات الروحية (تأثير كبير في رفع حمض اليوريك)
• المشروبات المحلاة بالفركتوز (المشروبات الغازية، عصائر الفاكهة مع السكر المضاف)
• المنتجات التي تحتوي على شراب الذرة عالي الفركتوز

الأطعمة التي قد تساعد

• منتجات الألبان قليلة الدسم (الحليب، الزبادي) - تأثير مدر لحمض اليوريك؛ يرتبط بانخفاض خطر الإصابة بالنقرس
• الكرز ومستخلص الكرز - بعض الأدلة على تقليل تكرار نوبات النقرس
• القهوة - ترتبط بانخفاض مستويات حمض اليوريك في الدراسات الوبائية
• مكملات فيتامين سي (500 ملغ/يوم) - تأثير متواضع مدر لحمض اليوريك
• الترطيب الكافي (2-3 لتر/يوم) لتعزيز إفراز حمض اليوريك

تعديلات نمط الحياة

• فقدان الوزن: حتى فقدان الوزن المتواضع يقلل بشكل كبير من مستويات حمض اليوريك
• ممارسة التمارين الرياضية الخفيفة بانتظام: ركوب الدراجات، السباحة، المشي - تجنب التمارين عالية التأثير أثناء النوبات
• مراجعة الأدوية: ناقش بدائل لمدرات البول أو جرعات منخفضة من الأسبرين مع طبيبك إذا كانت هذه الأدوية تساهم في فرط حمض يوريك الدم

إدارة النقرس مع الأمراض المصاحبة

• ارتفاع ضغط الدم: للوسارتان (ARB) تأثير خفيف مدر لحمض اليوريك ويفضل على مدرات البول الثيازيدية في مرضى النقرس المصابين بارتفاع ضغط الدم
• عسر شحميات الدم: للفينوفيبرات تأثير خفيف مدر لحمض اليوريك؛ الستاتينات بشكل عام محايدة لحمض اليوريك
• أمراض الكلى المزمنة: عدل جرعة الألوبيورينول؛ قد يفضل الفيبوكسوستات؛ تجنب العوامل المسببة لبول اليوريك
• السكري: مثبطات SGLT2 (إمباجليفلوزين، داباجليفلوزين) لها تأثير مدر لحمض اليوريك وقد تفيد المرضى الذين يعانون من كل من السكري والنقرس

متى يجب زيارة أخصائي

استشر طبيب الروماتيزم إذا:

• التشخيص غير مؤكد (قد تكون هناك حاجة لسحب سائل المفصل لتحليل البلورات)
• النقرس لا يستجيب للعلاج القياسي
• توجد عقيدات أو يشتبه في تلف المفاصل
• ضعف شديد في الكلى يعقد إدارة علاج خفض حمض اليوريك (ULT)
• فرط الحساسية للألوبيورينول أو عدم تحمله

رعاية خبراء النقرس والروماتيزم في شنغهاي

تتمتع مستشفيات شنغهاي الرائدة بأقسام روماتيزم ذات خبرة مجهزة لإدارة النقرس في جميع مراحله، بما في ذلك الحالات المعقدة التي تعاني من ضعف كلوي، أو عقيدات، أو مقاومة للعلاج.

• مستشفى رويجين (瑞金医院): أحد المراكز الرائدة في الصين في مجال الروماتيزم ولديه خبرة واسعة في النقرس وأمراض العظام الأيضية
• مستشفى تشونغشان (中山医院): أقسام روماتيزم وكلى قوية للنقرس مع مضاعفات كلوية
• مستشفى هواشان (华山医院): وحدة روماتيزم شاملة
• مستشفى رينجي (仁济医院): فريق روماتيزم وأمراض أيضية ذو خبرة

تساعد خدمات شنغهاي الطبية (CMCS) المرضى الدوليين على الوصول إلى طبيب الروماتيزم المناسب في شنغهاي، مع تنسيق كامل للمواعيد، والترجمة الطبية، وإدارة الرعاية المستمرة.

اتصل بنا

• البريد الإلكتروني: contract@medicalsh.com
• واتساب: https://wa.me/message/3AM6KAGCW2BAD1
• الموقع الإلكتروني: www.medicalsh.com